烫、灼伤丨法兰加热混温联箱乙侧堵板崩开,一人死亡一人伤

电力安全生产 2017-04-08

201312 26日,XX热电有限公司(以下简称“卓资公司”)在#1机组启动投运法兰加热装置工作中,因操作不当致使法兰加热混温联箱乙侧堵板崩开,造成1人死亡,一人轻伤。

【案例简述】

12251126分,利用#1机组调停机会,停机消缺#2中调门抗燃油管裂纹缺陷,当日1950分消缺结束,锅炉点火启动。2000分运行接班后,#1机组长张xx 安排汽机副值班员薛x(死者,男,汉族,1985年出生,29周岁,大专文化,)就地进行各项启机操作任务,李 x2013 年毕业生,实习人员,10月份入厂)跟随薛x现场学习。26034 分,机组挂闸升速至900r/min中速暖机。056分,运行人员按照规程规定开始进行投运#1机汽缸法兰加热装置准备工作,机组长张xx在集控室DCS操作站手动开启汽缸、法兰加热联箱疏水电动门和法兰集汽联箱疏水电动门。通过对讲机安排汽机副值班员薛x就地全开联箱疏水手动门和稍开进汽截门暖管,058分,操作完毕,在就地等待下一步操作命令时,#1 机法兰加热联箱乙侧堵板崩开,冲击波将汽机副值班员薛x冲倒在地,李x在躲避过程中脸部擦伤,立即紧急将伤员送医救治。250分,薛x后因伤势过重医治无效死亡。李 x因受惊吓、脸部擦伤留院观察。

【案例评析】

现场检查发现,法兰加热联箱(Φ426mm×2532mm)整体向东侧移动0.4米,联箱上部连接的管道和安全阀变形,联箱堵板向西飞出40多米,落到#23米高处消防水管道上。

通过查看事故追忆系统(SOE)和历史曲线,初步分析为:

在混温联箱暖管过程中,混温联箱变送器压力由0MPa仅用26  秒就升高至  1.65MPa (法兰联箱正常工作压力为0.5MPa-0.8MPa),就地检查安全阀有动作痕迹(动作压力0.98MPa),但未有效起到消压作用;运行人员操作检查漏项,未按运行规程规定确认汽缸法兰混温联箱疏水电动门开启,造成混温联箱严重超压将一侧堵头崩开,导致事故发生。从爆口检查,堵板与联箱焊接工艺存在质量缺陷,焊材与母材未充分溶透。

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