压床:ICU不能承受之重

梁振 健康点healthpoint 2019-01-20


导读


病人长期滞留ICU,浪费医疗资源,已成全国性痼疾。


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上至一线城市的大型三级综合医院,下至县级二级综合医院,压床普遍存在。△图片来源:视觉中国


“我们科室还没收到重症流感病人,但现在ICU已经住满了。”平湖中医院重症医学科主任陈坤说。


2019年1月,流感季毫无意外再度到来,面对年关,陈坤心里也在打鼓。“2018年还算比去年好很多,偶尔有收不进来的情况,不过接下来两个月我不知道是什么情况了。”平湖中医院属于浙江嘉兴市下辖的县级三级乙等医院,是嘉兴市首家县(市)级浙江省三级乙等中医院,也是平湖市首家三级医院。


ICU,即重症监护病房,是医院集中监护和救治重症患者的专业病房,为各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者,及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术。原卫生部要求,只有二级以上综合医院方能开展“重症医学科”诊疗服务。


陈坤口中的ICU“住满了”,很大程度是因为其中的“压床”患者。住在ICU内天数少则1个月多则超过10年、治好几率极低、只能依靠呼吸机等设备维持生命——这是国内ICU压床情况的三个主要特征。而现在拥有ICU病房或科室配置的医院中,上至一线城市的大型三级综合医院,下至县级二级综合医院,压床普遍存在。


原卫生部2009年颁布的《重症医学科建设与管理指南(试行)》明确重症医学科应该收治患者共有四个类型:急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭,经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者;存在各种高危因素,具有潜在生命危险,经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者;在慢性器官或者系统功能不全的基础上,出现急性加重且危及生命,经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者;其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。


文件同时要求,慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者,一般不是重症医学科的收治范围,此类患者应该转出重症医学科。但现实情况并非如此......


僵在ICU


医生时常用“僵持”来描述ICU压床患者的困境:“通常是急性状况稳定了,慢性症状又去除不了,”北京积水潭急诊科主任赵斌向财新记者解释,“说白了,好不了也死不了,就僵在了ICU。”


ICU内先进的设备和高强度的护理,能长期维系这类病人的长时间生存。鼻饲管保证营养供给、呼吸机帮助正常呼吸、专业医护人员24小时轮轴转,能让这里的病人相较其他重大创伤或复杂手术后时刻处于危急状态的病人,保持相对平稳的生命体征。


据多位ICU科室医生对财新记者的描述,压床患者的疾病类型主要集中在中枢神经系统疾病,比如患者因脑出血、脑梗死等急性神经疾病后遗症导致瘫痪、长期昏迷,或者因患帕金森病、肌萎缩性脊髓侧索硬化症(又称“渐冻人症”)等慢性神经性疾病,逐渐难以自主吞咽、呼吸;心肺系统疾病转急性发作,比如慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、肺炎和心梗,此类患者或者处于慢性病的终末期,或者因慢病急发。此外,肿瘤终末期的患者也会在ICU压床现象中出现。不论哪一种疾病类型,大部分患者中都有一个共同身份:老人,上至八九十岁,下至五六十岁。


北京市中日友好医院重症医学科主任李刚告诉财新记者......


无处可去背后


是什么让病人“压”在本该救急的ICU中出不来?


经济状况是患者家属决定在ICU继续治疗与否的最主要因素。高昂的住院费用会让许多经济条件有限的家庭放弃治疗。多位医生告诉财新记者,医院ICU压床矛盾凸显,与医保政策加大支持力度有密切关系。总体看来,长期压床病人多经济基础较好、报销比例较高。其中国家离退休干部或公务员群体相当普遍,其次是城镇职工医疗保障下的城市人口。


“其实从ICU设立以来,‘压床’病人就存在,但这些年确实越来越多了。”平湖中医院的陈坤认为......


无法分流


在各级ICU诊室床位富余情况均不容乐观的情况下,由上至下的转诊体系无法起到真正的分流作用。


根据现行医疗机构设置政策,全国二级以上医疗机构需要具备ICU职能,设置相关病房和科室。这意味着,基层二级综合医院是ICU压床病人的最后一站。殳儆认为,“向下流”难以缓解压床困境,只是让这类病人如同河流的泥沙,从各级医院“一层层下来,慢慢堵得越来越厉害”。陈坤对此深有同感:“杭州和嘉兴还能往下继续转,到我们县一级想再往外转就没办法了,卫生院都是没有呼吸机的。”


公立医院能否效仿国外经验,开发ABC病房或LTAC病房承接ICU转出的患者?答案几乎是否定的......


面对死亡,缺乏准备


殳儆用“无间地狱”来形容压床病人在ICU病房中的处境:浑身布满管路——气管、胃管、静脉置管、动脉置管、各类引流管。患者不能说话,无法进食,活动范围被限制在狭小的一方病床,连翻身和排便这些最基本的活动都需他人打理。


“如果没意识还好,有意识的人痛苦得多,”赵斌说,“人在生命末期孤独和恐惧的感觉会更深,那种孤独感是刻骨铭心的。”


但相较之下,中国ICU放弃积极治疗的比例显著低于国外。多位受访医生告诉财新记者,在国外ICU中,当治疗无效,或者患者后期生存质量极差时,医生会更倾向建议实施限制医疗,即不再增加治疗手段或撤离治疗手段。


在北京协和医院重症医学科杜斌等人2011年发表于《重症医学》的一项对中国30个城市、53家医院、315名ICU医生问卷调查中,在撤除生命支持上,中国内地实施过撤离决策的医生仅占32%,而香港地区和欧洲的这一比例则为89%和77%。


这其中,家属意志是主要原因。李刚告诉财新记者......


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ICU困境  [2006-05-01]

在长达半年的调查之后,曾经引起举国关注的哈尔滨医科大学附属第二医院(下称哈医大二院)“天价医疗费事件”(参见本刊2006年第3期“‘天价医疗费事件’调查”) ,终于有了官方结论。


人们注意到,目前已曝光的不同医院的数起医药费纠纷(参见本期“三起‘天价医疗费’纠纷一览”),尽管患者病情不相一致,但都属于极难治愈的危重患者,且都经历了长期的ICU治疗——


病患家属的痛苦和损失当然值得同情。但站在更宽阔的视角,人们也想问,ICU,这种抢救重症病人的特殊科室——最为稀缺也最为昂贵的医疗资源,大规模用于终末期病人是否合理?由此引发的医患纠纷,在暴露国内医院普遍的体制性问题的同时,还有哪些更深层次的教训?


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