镜头背后的医学故事

三联生活周刊 2016-04-01

60岁的空军军医孙宁东花了半辈子时间,终于获得在手术室里自由拍照的权利。

眼前的场景让人有点惊悚。

上午10点15分,一截裸露的气管正暴露在空气中,医生们刚刚花了一个多小时,在其两侧取出来两块甲状腺肿瘤。被超声刀修剪后的肌肉并不平整,一截纱布正塞在气管旁边,吸收有限的出血,术区看起来一片血肉模糊,分不清哪里是肌肉,哪里是腺体,很难想象这里竟是人的喉咙。

但是在主刀大夫孙宁东和两位助手看来,眼前的一切整洁、健康。乒乓球大小的肿瘤被完整割下,最小的肿块也被找到,干净利索地切掉了。同时,患者的心率、呼吸、血压都非常平稳。两小时前刚刚进来的时候,病人的血压还飙升到高压160和低压90——想到要做手术,基本上每个患者都会紧张得血压升高。孙宁东让打了点降压药,高低血压却又迅速低到了72/28。“农村患者平时很少吃药,给一点药就会很敏感。”大家在手术室里多等了十几分钟,血压终于恢复到了84/59。

切开、止血、分离,一切有条不紊,在解放军第四五八医院甲状腺乳腺外科,这种手术平均每天都有一台,这场是每年几百场甲状腺肿瘤手术中平淡无奇的一个。

肿瘤切完,孙宁东的任务结束了,下了手术台,他拿过来一个微单相机。


孙宁东摄影作品《倾注》——2012年4月19日,解放军四五八医院的两位女医生在为一名乳腺癌患者做手术

“关下灯吧。”护士们已经熟悉他的习惯,把手术室的日光灯关掉,房间立刻黑了下来,只有手术台上的无影灯明亮地对准术区,两名继续缝合的大夫如同站在聚光灯下工作。

孙宁东蹲到手术台边上,从架子的缝隙里拍助手的眼睛。转了一圈,他又抄起手术室闲置的氧气面罩,把聚焦点透过中间的圆孔,屏幕上就出现了一个中心清晰的圆形取景框。护士做麻醉记录的钢文件夹是全新的,孙宁东一眼看见,拿过来正好变成了一个反射的镜面,拍了一组手术台对称的倒影。

手术台上的大夫已经习惯了老主任的镜头,手下的工作一切如常。没法摆拍,也没法用闪光灯,一切都是直接取景。

最后,孙宁东对准整个手术台按下快门,屏幕上强烈的明暗对照,很像意大利画家卡拉瓦乔的油画作品,那位16世纪的画家最擅长用黑色的背景,记录无声的、带着鲜血的、激烈的冲突。

手术室里的工作,许多也是如此。

手术室能不能拍?

孙宁东的办公室很引人注目。屋子的上半截挂满了锦旗:“战士的贴心人,当兵的好榜样”、“医者仁心,官兵至上”、“神术无声除巨瘤,德技双馨显仁爱”……下半截是一块大展板,印着18位医生的眼部特写画面。

这基本概括了孙宁东的身份:医生、军人、摄影师。

孙宁东是“文革”后第一批大学生,1977年,孙宁东从部队刚考进武汉大学医学院时,姐姐送了他一台海鸥双镜头相机,这在当年是绝对的奢侈品,因为孙宁东,大学同学们留下了大批黑白合影,年轻人们刚刚从“文革”中走出来,在游船上,在假山旁,在显微镜旁边,每一张合影都意气风发。那批相片弥足珍贵,照片上的很多学生,如今都变成了全国各地的医院院长、医学教授、学科带头人。

但放在80年代,还是很少有人能意识到记录的价值。孙宁东毕业后回到了军队,变成了军医院里的一名普外科医生。在医院,他可以用相机拍切下来的直肠、息肉作为病理标本,可以拍病人手术前后的对照,但镜头被严格禁止在手术室外。难得几次把相机带进手术室,被科室主任板起脸来问:“你刀子开好了吗?”等科室主任不在时又去拍,麻醉科主任接着训斥他:“你想不想进步了?做好你手术就行了,你拍这个干啥?有啥意义?”


孙宁东

在老医生们看来,手术室是个绝对专业的区域,摄影是与治疗完全无关的闲情逸致,医生已经拥有社会的尊敬,并不需要向外人展示什么。年轻的医生把心思放在这里,简直是“烧包不浅”。

在孙宁东的成长经历里,能吃苦、技术好是做医生最重要的评价标准。孙宁东的爱人郭徐林也是一名医生,两人从小一起长大,也是武汉大学医学院的同学,两人如今都在解放军四五八医院工作,郭徐林是特诊科主任。

“大家都觉得医学生是书呆子,因为我们整天都在背,血管的名字、肌肉的名字要背,像三羧酸循环这种生理、生化反应,各种化学公式也要死记硬背,外语也要下死工夫去学。人家患者说哪里哪里疼,你必须得反应出这是哪一块肌肉、哪一段神经。”郭徐林回忆夫妻俩的青年时代,基本会吃住都在医院里,一个医学生要经过见习、实习才能自己上手诊治病人,到了医院后,每年的晋职称、评比都是要必经的考验,从一名应届毕业生,到住院医师、主治医师、主任医师,是一长串艰难的进阶之路。

孙宁东夫妇刚参加工作的80年代,医生的工作跟现在一样,都是超负荷运转,孙宁东最多时跟主任两人同时管过52张床,那两周时间每天吃在科里睡在科里,要手术,要写病历,要查房:“那时候我曾经一个夜班开过5台阑尾炎手术、1台胃穿孔修补术、1台肝破裂缝合术,几个手术台挨着,这边打麻醉,我在那边睡觉;这个病号送走了,我躺5分钟,再做下一个病号。”

在手术室,主刀大夫是绝对的掌权者。花了20多年,孙宁东一步一步晋升到这个位置,2003年,他当上了四五八医院肝胆外科的科室主任。“当上外科的主任了嘛,这回终于想拍就能拍了。”

2006年9月28日,孙宁东办了自己第一个影展,名为《火眼金睛仁者心》。展览中有大量医生眼部的特写,在浅蓝色的帽子口罩之间,手术室里医生只露出一双眼睛,这双眼睛大多数都戴着近视眼镜,在常规审美里未必谈得上漂亮,但在无影灯照射下,不管面容是苍老还是年轻,这些全神贯注看着手术区域的眼睛,每一双都格外有神。


孙宁东摄影作品《又是夜深人静时》

影展中孙宁东最得意的一张照片叫《又是夜深人静时》,照片中是2004年四五八医院第一次做肝移植手术的场景。

当时这台手术已经在夜里进行了6个小时,孙宁东和两名年轻大夫已经把病变的肝脏切了下来,手术台交给另外一组大夫继续做新肝移植。两名年轻大夫已经累得瘫软,因为手术没结束,还不能离开手术室。其中一个坐在板凳上,双手抱头闭目休息,另一个直接趴在旁边的台子上小睡。比他们年纪大的孙宁东当然也很疲累,他跪在台子下,镜头穿过年轻大夫的双臂,拍下了手术台忙碌的景象。

“这个是框式取景,有人在打瞌睡,有人在动,你放大了还能看见主刀大夫的眼睛,特别亮。”现在四五八医院已经做过140多例肝移植手术了,这张记录历史的照片给孙宁东赢得了很多摄影界的奖项,这是他摄影的一个个人成就。同时,肝移植是当今外科领域最尖端最困难的手术之一,照片中的这个场景,也记录了他职业生涯的一个高峰。

B超屏幕上的结节

孙宁东的语速不快,他总是慢条斯理地跟病人讲话。在甲乳外科,他每天要跟很多人反复讲甲状腺、乳腺肿瘤的病理机制。其中甲状腺癌算是恶性度最轻的一种癌症了。不需要化疗放疗,复发和转移率也很低,很多患者的肿瘤一辈子都不会继续病变。即便是这样轻度的癌症,徒弟毛丽烨坐门诊时也只说是“长了肿瘤,良性或者恶性”,从来不提“癌”字,一提这个字,几乎所有患者都会闻之色变。

孙宁东在肝胆外科时,接触的癌症患者更多。尤其是肝脏,肝癌有四个自然阶段:

第一,早期亚临床期。由癌前病变细胞产生到亚临床肝癌诊断的成立,时间约10个月,无任何症状,影像学也难以发现;
第二,亚临床期。由亚临床肝癌到症状出现,一般约10个月,常由影像学发现,此时若能早期诊断,手术切除,5年生存率可达60%~70%;
第三,中期。由症状出现到黄疸、腹水或远处转移,约4个月;
第四,晚期。即黄疸、腹水或远处转移的出现到死亡,大约2个月。


肝癌总的病程大约2年半时间,其中2年时间都是在没有症状的早期阶段,“当患者感到疼痛再过来做检查,很多已经是肝癌晚期了。一般转归就3个月到半年”。孙宁东一直不用“死亡”这个词,他用的是“转归”:指病情的转移、发展和最终归属。在晚期肝癌这里,所谓的归属就是死亡。

孙宁东见过很多患者拿到检查结果,当场情绪崩溃。“过去有个话:‘是癌治不好,治好不是癌。’‘十癌九个埋,还有一个不是癌。’——实际不是那么回事。”孙宁东觉得很多病人都是被癌症吓死的,医生发现问题,要懂得照顾病人的情绪。

“先想办法让患者住院,再做进一步检查。一开始B超检查出来问题,只能跟人家说是可疑,考虑有某一种可能性,继续做穿刺、切开等的病理检查化验之后才能下结论。绝对不能直接跟患者说:你得癌了。”孙宁东说。

2008年9月11日,郭徐林在B超机器上看到的景象,让她跟丈夫说了一句自己说过无数次的话:你最好再做个检查。

孙宁东上一次年度体检刚刚在4个月之前,身体一切正常。这一次是孙宁东主动要求去南沙群岛的赤瓜礁代职,为边防哨所的官兵们做医疗服务。赤瓜礁条件艰苦,孙宁东想起个带头作用,老同志去过了,年轻人的工作就好做了。临行前的例行体检中,郭徐林发现丈夫的肝脏上长了一个指甲盖大小的结节,这是肝癌亚临床期的典型情况。

郭徐林让丈夫接着做了个CT,第二天拿着片子全院会诊,四五八医院分出了两派意见,因为结节只有1厘米大小,很多人觉得是良性的,也有人认为4个月内长出这么清晰的结节,不是什么好事。孙宁东去华侨医院做了磁共振,得到良性的回复;夫妻俩又把片子拿到中山医学院、南方医科大学附属南方医院去会诊,各个医院的专家都认为良性的可能性大,最好三个月后再复查。这时四五八医院的专家统一讨论,建议还是开刀,把这个病变切下来。

在四五八医院,郭徐林所在的特诊科每天要做近200个肝部B超,节假日不休息,这些患者又会汇集到楼上的肝胆外科做进一步诊断。也就是说,夫妻俩每年要面对大量的肝病患者。郭徐林也很少见到丈夫这样的情况,一年里,能在亚临床期发现的病患不超过10例,大部分患者发现时结节至少已经是两三厘米大,或者已经进入了肝癌中期。

夫妻俩自己就是专家,对病理知识掌握得多,在此时反而并不一定是个好事。郭徐林立刻意识到一旦是恶性,这个家庭很快将落入什么境地。“我哪能不想啊?按肝癌的恶性度,基本上只能活半年左右。晚上我也在被窝里悄悄流眼泪,但我不能表露出来,这时候病人也存在一些侥幸心理,我们不能进一步谈别的话题。”

孙宁东也很明白。一类癌细胞要发展为肉眼可见的米粒大小,需要三个月时间,但从这里开始,癌细胞的发展是按等比数列增长的。“等差是2、4、6、8、10,等比是2、4、16、256这样的速度,就像乞丐用象棋棋盘跟国王要粮食的那个故事,一开始只放一粒米,等比增长,到最后整个国库掏空了也给不起了。”


孙宁东

到底是良性还是恶性?手术做还是不做?当疾病发生在自己身上时,即便是经验再丰富的医生,也会因为情绪的严重波动,无法完全果断地给自己下判断,况且此时的治疗权还在别人手上。跟肝癌打了半辈子交道,孙宁东第一次遇到这样艰难的选择题。“我最后说,如果这是我会诊的病人,一百个人来,我一百个都会说‘切了它’,非要让它发展下去还不如切了呢,睡觉也安生了。”

多年的从业经验,让夫妻俩此时在对方面前都表现出高度的理性。孙宁东回忆:“我爱人没在我面前哭过,后来也再没提这件事。”郭徐林评价爱人:“孙主任非常乐观。”开刀之前刚好是中秋节,两人带着毫不知情的女儿去海岛玩了一圈,正在读大学的女儿开开心心地过了一个中秋,她甚至没有从父母的表现中发现任何异常。

2008年9月,结节被发现的10天后,孙宁东被推上自己每天工作的手术台。他很得意的是,自己手术前非常镇定,心率是每分钟57次,血压是97/57,跟常人无异。

躺在手术台上,他变成了无影灯和镜头下面那个被观看的人。

手术做到一半,还在开腹状态,郭徐林被叫进手术室,请来的专家肯定地告诉她,这个肿瘤确实是恶性的。切掉的部分做了病理,拿到几个医院再次会诊,结果都是早期肝癌。开刀的决定是对的。

女儿给孙宁东的恢复期留了一组照片。照片上,有老病人回来复查,惊讶地发现之前的主治大夫居然躺在病床上,孙宁东继续在床上给老病号开方子:“我也是人,我怎么不能得癌。”手术一个月后拆线,孙宁东肚子上有一道横贯的伤口,是用类似订书钉一样的钉子固定的。以前给病人拆线时,孙宁东看见对方疼得龇牙咧嘴,总觉得有点夸张:“有那么疼吗?我轻点。”

这一次,孙宁东自己把器械伸进自己的皮肤,一个一个地把钉子起出来。那七八分钟,是孙宁东毕生最钻心的时刻。如果把疼痛分成从1到10的指数,“那次最少也有7或8”。

孙宁东很幸运,自从2008年开刀至今,他的癌症再没有复发过。肝脏有强大再生功能,他的肝脏正在逐步长大,几近恢复至正常肝脏大小。那道伤口,变成了他审视疾病的另一个切入口。

相机拍不到的故事

晚上17点30分,孙宁东带徒弟毛丽烨去查房,13张病床已经住满了,每天早上7点30分查一次,晚上下班前查一次,因为住在医院里,夜里22点,孙宁东会回到病房再转一圈。师徒两个一直都笑嘻嘻的,推开一个门,就开始跟病人寒暄、夸对方恢复得不错。有位大姐第二天要开刀,紧张得几天都睡不着,孙宁东叮嘱晚上给开点安眠药,让家里再送几件厚衣服免得感冒了。有年轻女孩子坐在床上咔嚓咔嚓地啃苹果,孙宁东逗她:“给我们留几个!”

最后床位上的中年女人满脸愁容,是唯一一个没回应师徒俩玩笑的人。“乐观个啥啊,都好不了了。”孙宁东一愣:“我不是给你看过刀口了吗?肝癌是癌中之王,我这不是好好地活了八年了吗?你得要振作。”女人没抬头,一时有些冷场,大家度过了尴尬的几秒钟。

出门后,孙宁东轻声告诉我,那名患者是乳腺癌,她开过一次刀,现在复发了。师徒俩查房时嘻嘻哈哈,是为了让患者们心情轻松些,早点恢复好出院。但这种复发且转移的乳腺癌再想治愈已经很难了,医生唯一能做的是尽量延长她的生存时间。

2008年的手术之后,郭徐林不准爱人再全国到处拍照了。孙宁东的镜头集中对准了手术室。他找来几组影展的照片:“这些都是偏唯美的。”屏幕上,手术室都呈现出各种精致的美感,对称工作的开刀大夫和助手,小护士像女神一样举着无影灯,一个有美丽大眼睛的女医生聚精会神地研究术区的血管,用来做颅骨手术的不锈钢机械反射着金属的冷光……这确实是“唯美”的照片,医生在无影灯的陪衬下,如同圣徒般散发着神圣的光芒。孙宁东的照片现在经常被媒体借过去,当出现医患关系恶性案件时,这些照片变成了医生这个职业最好的介绍。画面精致、干净、让人体会到一种专业知识和技能的崇高感。但实际上,真正的冲突往往处在模糊的边界。


孙宁东摄影作品《晨曲》——解放军四五八医院的护士阳丽莉在书写交班日志

孙宁东是广东省暨广州市医疗事故鉴定专家库专家,就在这几天,他正接手了法院发来的一起医疗事故鉴定。某家医院为一个第二次做剖宫产的孕妇接生,生产后缝合子宫时,妇科医生发现脾脏有破裂伤,就叫来外科做了止血。

“到这一步医院所采取的措施都是对的,否则孕妇肯定会有危险。之前的剖宫产出血后,也许跟周围的脏器有了粘连,形成了疤痕,第二次剖宫产时一牵拉,就可能造成了这次脾脏撕裂。”孙宁东觉得这个病例不应该算事故,但问题出在医院没有及时告知病人和家属。术后病人做CT和B超,发现右侧肋骨骨折,左侧脾脏下方有积液,继续追问才知道缘由。病人家属就此将医院告上了法庭。“也许医生确实特别忙,看到手术圆满结束了,忙起来就忘了跟家属交代,但是病人有知情权,医生有告知的义务。对方一旦追责,要精神损失费要营养费,这就变成一次纠纷了。”

这样的纠纷孙宁东每个月都要鉴定几起,甚至他自己都被卷入过这种官司中。2010年,他抢救了一名从不慎从6楼头朝下坠下的空调安装工人,经过一天一夜的抢救,人还是没救回来。等病人家属来了才发现,死者在医院登记的是另一个同乡的姓名,那位同乡有医疗保险,本是想让治疗能报销,没想到人没救回来,就连着公司老板一起逃了。

家属咬定医院是跟同乡联合诈保,质问医院凭什么写别人名字,为什么不核实身份,送来时患者还会说话,医院怎么把他治死了。

“你说我冤不冤?病人送来颅内出血、脾脏破裂、胸腔出血并气胸、四肢骨折、骨盆骨折,我们哪里有时间去核实病人身份?没有家属签字我们也必须得抢救啊!”孙宁东这件案子花了一年多时间才结案,最终结果是“法院为了同情弱者、安抚家庭,让我们适当地减免医疗费,医院再给死者家属赔偿两万块钱”。

孙宁东摊手:“假如当初我不治,这个人死了,医院什么事都没有,但是良心能过得去么?”

孙宁东没有拍过这些纠纷,甲乳外科的办公室里也有一副盾牌和一根防暴棍,孙宁东又翻抽屉找出来一瓶辣椒水,他看我在拍照,叮嘱不要拍到他的脸,他并不想与这样的器具合影。

在这个办公室里整天用小音箱低声播放着《黄河大合唱》、《雪绒花》、《水边的阿狄丽娜》的60岁老主任,大半辈子都是一名军人。他的摄影镜头百无顾忌,但展示出来的只是精心挑选过的一部分。那些参展的照片里,也有一些血腥的画面,比如抢救一名艾滋病吸毒者,唯一的血迹是从主治医生护目镜上反射出来的。有一张烧伤手术的照片,女医生把病人烧伤80%以上的大腿抬在自己肩膀上,画面被处理成黑白的,“真实场景整条腿都是血肉模糊的,放出来一般观众受不了”。

孙宁东最后给我看了一个文件夹,里面记录了一个悲伤的现场:丈夫倒车,怀孕的妻子在后面指挥,结果一下子被丈夫撞到了。孙宁东从晚上19点送医开始一直目睹了抢救的全过程:先剖腹,孩子出来已经没了呼吸;摘掉子宫,年轻的母亲出了一桶的血,手术巾全部被血浸透了;半夜零点多,妻子宣告不治。外面等候的丈夫相继接到孩子、妻子的死讯,整个人已经彻底崩溃了。孙宁东记录了手术室内的整个过程,包括死去的女人已经散掉的瞳孔。凌晨1点,主治的急诊大夫全身是汗,筋疲力尽地瘫软在椅子上,为了补充体力,他直接把塑料袋装的生理盐水往嘴里挤,此前手术台上视线锐利的双眼,已经是满目颓然。

“孙主任,你当时什么感想?”“没什么感想,就是没救回来啊,这种事儿太多了。”

(实习生唐瑶对本文亦有贡献;部分图片来自网络)

文章选自《三联生活周刊》总第879期,版权归本刊所有,请勿转载,侵权必究。


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