周末好文重读 | 实例剖析:疾病诊断名称对ICD编码的影响

王羽 医有数 2019-03-17

临床诊断的依据和正确诊断的基本条件:按照病因+病理+部位+临床表现规范的描述疾病诊断。临床诊断是给疾病起一个特定的名称,使之可以区别于其他疾病。国际疾病分类(ICD)是依据疾病的某些特征,按照规则将疾病分门别类,并用编码的方法来表示的系统。

DRGs和相关医学统计工具的使用,常常要求具体的疾病名称对应单一编码,反过来也可以通过疾病分类编码查到疾病,进而抽取出医务人员所需要的病案资料,这就需要医师和编码员在诊断书写中相互配合,尽量做到“一病一码”。本文从疾病分类编码的角度,从临床诊断名称的命定规则着手,实例剖析疾病诊断名称对ICD编码的影响。


一、 疾病诊断名称与编码选择关系

临床诊断的依据和正确诊断的基本条件:按照病因+病理+部位+临床表现规范的描述疾病诊断。

1.理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点,又具有唯一性。

例如:

急性阑尾炎,它表示了疾病的发生部位是在阑尾,又表示了疾病的临床表现急性炎症,因此很容易理解疾病的本身,也容易区别其他疾病。

2. 以人名或地名命名的疾病虽然反映了疾病的最初发现者或疾病的发生地,但不能反映疾病的性质。

如果在疾病分类时索引不能准确地包含这个名称,就需要仔细地去了解疾病的性质和发生部位,才能进行疾病分类编码;

如果入院患者同时患有多种疾病,应根据疾病主要诊断选择原则(消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长),确定主、次诊断后进行编码。

例如:

某患者,患有原发性高血压、冠状动脉性硬化性心脏病、劳累性心绞痛、2型糖尿病、2型糖尿病肾病等病,收住在冠心病科,应首选"劳累性心绞痛"为主要诊断进行编码。

二、疾病诊断书写对编码的影响

很多临床医师会把病理结果、症状、检查结果、体征以及手术情况作为疾病的诊断,不会对疾病诊断的名称进行完整书写,这样极易导致编码出现错误。

1.病名相同但是病因存在差异,编码就不可能相同。

例如:

很多医生经常只会在病案的诊断上写斜颈两字,容易导致分类编码不够准确,其编码为M43.6。而正确编码应该明确斜颈诊断原因。如:

先天斜颈的编码为Q68.0;

因为产伤所致的斜颈编码为P15.2;

痉挛性的斜颈编码为G24.3,

最后,再同时详细描述致病的原因。


2.部位不同会导致编码存在差异。

例如:

关节紊乱没有指明病损的部位,其编码为M24.9。

如果指明了病损的部位:

髌骨的其他紊乱编码为M22.83;

膝内关节的紊乱编码为M23.一,缺少病损部位详细描述容易导致疾病的分类编码不够准确。


3.临床表现如果不同,容易使编码存在差异。

例如:

风湿性的二尖瓣疾病编码为I05.一;风湿性的主动脉瓣疾病编码为I06.一;风湿性的三尖瓣疾病编码为I07.一。并未指明瓣膜病临床表现,所以结果只可以编码于.9。


4.手术操作的名称需保证完整。 

例如:

膀胱修补手术57.89。其临床上可以因为各种原因实施膀胱的手术,不同原因导致的旁观修补手术分类编码也存在差异。如:

膀胱撕裂的修补手术编码为57.81;

膀胱产科的裂伤修补手术编码为75.61;

陈旧性膀胱的产科裂伤修补手术编码为57.89;

膀胱造瘘口的修补手术编码为57.22;

膀胱瘘的修补手术编码为57.84;

膀胱膨出的修补手术编码为70.51;

膀胱外翻的修补手术编码为57.86。

而且手术操作的名称同样需要完整填写,不可以只填写膀胱的修补手术。

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