河南某煤公司“12•18”人身伤亡事故调查报告

电力安全生产 2019-04-11

一、事故概况

 

(一)事故发生经过

1.2018年12月17日15时30分,河南某煤电公司“#1炉1A、1B汽动引风机、电动引风机进出口烟道外护板更换”工作票许可开工。工作负责人为曾某某(丰元公司锅炉专业检修人员),工作班成员为佳锦公司张某某(死者,男,38岁)等9人。工作班成员均进行了入厂三级安全教育和开工前的安全交底。工作区域在#1炉汽动引风机房房顶,标高22米,房顶为彩钢板结构。

2.2018年12月18日13时,佳锦公司工作人员在工作负责人不在现场的情况下,私自到工作区域开展工作。有三人在电动引风机入口烟道西侧更换外护板,另有三人在地面下料,搬运护板。张建功、张建峰和张某某三人在汽动引风机房顶1B汽动引风机入口烟道东侧和电动引风机入口烟道之间区域更换保温外护板。约16时30分,开始更换电动引风机入口烟道东侧外护板,张建功(其安全带挂在上方斜撑钢结构上)在烟道上负责裁剪彩钢板,张建峰(其安全带挂在电动引风机入口挡板支撑钢结构上)测量电动引风机入口挡板连杆处需要更换的护板尺寸,张某某持手枪钻用自攻螺丝固定新外护板,但未将安全带固定。16时50分左右,张某某从破裂的房顶坠落至地面。

(二)事故报告情况

1.附近的施工队长柳博听到呼救后,迅速赶至坠落地点,16时52分拨打急救电话。17时06分,120急救车辆到场,随车医护人员对张某某进行输液和心肺复苏抢救。18时00分,抢救无效,120医护人员宣布其死亡。

2.18时55分,河南某煤电公司向国电河南电力有限公司(以下简称河南公司)和荥阳市安监局汇报事故情况。

3.19时50分,河南公司向集团公司和河南省能监办汇报事故情况。

(三)事故应急救援及善后

1.事故应急处理

(1)17时33分,公司立即启动应急处置程序。

(2)要求现场技改施工项目停工,进行整改整顿。

(3)河南某煤电公司和施工单位佳锦公司对死者家属安抚和善后。

(4)21时30分,河南公司事故调查组到达现场,指导河南某煤电公司开展相关工作并按照集团领导的批示,进行事故调查。19日7时,将初步调查意见上报集团公司生产指挥调度中心。

2.集团公司应急响应

(1)12月18日,集团接到事故报告后,董事长、总经理、副总经理高度重视,分别作出重要指示和具体要求。

(2)12月19日上午,火电产业运营管理中心下发事故快报,明确提出防范措施与要求。

(3)12月19日中午,集团安全环保监察部和火电产业运营管理中心联合督导组到达河南某煤电公司,立即到事故现场进行实地查验,查阅相关文件记录,问询有关单位人员,听取事故汇报及河南公司、河南某煤电公司、施工单位、监理单位等单位下阶段工作安排,并对事故调查、停工整改等工作提出了具体要求。

(四)事故经济损失

人身伤亡赔偿金额110万元(由佳锦公司全部承担)。

 

二、事故原因分析及性质认定

 

(一)事故原因

1.直接原因

(1)违章作业。当事人未按规定使用个人防护用品。张某某(当事人)在1B汽动引风机房屋顶工作时,违反了《电业安全工作规程》第15.1.7条“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作,高度超过1.5m时,必须使用安全带,或采取其他可靠的安全措施”的规定。当事人虽然佩戴安全带,但在工作中未将安全带挂在为该项工作专设的安全绳和防坠器上。同时,当事人还违反了《电业安全工作规程》第15.1.16条规定“禁止登在不坚固的结构上(如石棉瓦、彩钢板屋顶)进行工作”的规定,站立在1B汽动引风机屋顶,因房顶的彩钢板承重后开裂,从17.8米的屋顶坠落至零米地面,经抢救无效后死亡。

(2)安全防护措施不符规定。没有搭设满足要求的作业面。

2.间接原因

(1)佳锦公司施工人员严重违章。在工作负责人未到场情况下,私自进入施工现场,使得工作失去监护。违反《安规》第4.4.11条“无工作负责人带领时,工作人员不得进入工作地点”的规定。

(2)佳锦公司施工人员虽然开工前进行了安全技术交底,但施工人员张某某并未按规定进行员工人身安全风险分析,作业时没有采取切实可行的防范措施。

(3)安全责任履行不到位。工作负责人未能正确和安全的组织工作,对工作票安全措施的制定填写有缺失。工作票签发人、工作许可人对工作票安全措施的审核把关不严。管理人员对作业过程中安全监督检查不到位。

(4)能建监理公司对该项目的安全监管不到位,对于重点区域安全检查执行不力,高空、临边等高风险作业旁站到岗存在死角和盲区。

3.暴露问题

(1)施工人员安全意识淡薄。施工人员在开工前未进行员工人身安全风险分析,高处作业未正确使用安全带,在工作负责人不在现场的情况下,站立在彩钢板屋顶擅自作业,属于严重违章。暴露了施工人员安全知识缺乏,安全防护意识淡薄。

(2)安全生产责任履行不到位。未能做到“管生产必须管安全”,在安全措施不到位的情况下组织生产。对作业现场的监督检查缺失,对工作负责人不在现场,安全措施不全的问题未能及时发现。

(3)风险分析管控不到位。工作负责人、工作票签发人、工作许可人对工作票安全措施的审核把关不严,对作业过程中存在高处坠落风险,未能采取有效安全和技术措施。

(4)安全教育培训不到位。相关责任人员对安规、工作票和风险预控等相关制度熟悉、了解不够,理解不够深入。

(5)外包队伍管理不到位。对外包队伍存在以包代管的思想,未能严格监督外包单位履行其安全生产责任。

(二)性质认定

经调查认定,该事故是一起外包人员高处坠落导致1人死亡的一般生产安全非主要责任事故。

 

三、事故责任认定及处理建议

 

(一)对事故责任单位的处理意见

1.佳锦公司对岗位人员岗位技能培训不到位,安全生产责任不落实,严重违反安规,对事故发生负有主要管理责任。

由河南某煤电公司依据安全协议对佳锦公司扣罚5万元,因事故造成的所有经济损失由佳锦公司承担。将佳锦公司列入“黑名单”,三年内不得在河南公司所辖区域公司内开展相应业务。

2.能建监理公司安全生产责任不落实,对事故发生负有非主要管理责任。由河南某煤电公司依据安全协议对能建监理公司扣罚5万元。责成河南某煤电公司对能建监理公司进行“约谈”。

3.丰元公司安全生产责任不落实,岗位人员安全培训不到位,对事故发生负有非主要管理责任。由河南某煤电公司依据安全协议对丰元公司扣罚2万元。责成河南某煤电公司对丰元公司进行“约谈”。

4.河南某煤电公司安全生产责任不落实,岗位人员安全培训不到位,对外包单位管理松懈,对事故发生负有非主要管理责任。由河南公司按照《月度经营目标绩效考核管理办法》,扣除河南某煤电公司当月绩效10分。按照《目标责任制考核管理办法》,河南某煤电公司年度不得评为A级,扣年度绩效10分。

(二)对相关责任人的处理意见

1.张某某,佳锦公司施工人员,作业时未将安全带挂在安全绳和防坠器上,违规踩在1B汽动引风机彩钢板房顶上工作,造成高处坠落,对事故发生负直接责任。因在事故中死亡,免于追究责任。

2.丰元公司锅炉专业本体班员工、工作负责人曾某某,未能有效分析作业现场存在的风险,工作票安全措施不完善,未能正确、安全组织现场工作,对事故发生负主要责任,扣罚0.5万元,责令丰元公司予以清退。

3.河南某煤电公司设备部锅炉专业主管、工作票签发人王某某,未能正确的分析作业现场存在的风险,在安全措施不完善的情况下签发工作票,对工作现场监督检查不到位,对事故发生负主要责任,给予记大过处分,扣罚6个月绩效奖金。

4.河南某煤电公司运行部工作许可人张桂林,对工作票危险因素控制措施不完善审核不严,对事故发生负主要责任,给予警告处分,扣罚3个月绩效奖金。

5.河南某煤电公司设备部分管锅炉专业副主任王某某,对设备管理部锅炉专业的安全生产责任制、规章制度和工作票管理不到位,安全生产风险控制不力,对检修现场违章作业管理不到位,对外包队伍管理不严格,对事故发生负主要管理责任,给予记过处分,扣罚3个月绩效奖金。

6.河南某煤电公司设备部主任窦某某,是设备管理部安全生产第一责任人,对安全生产责任制、规章制度和工作票管理不到位,安全生产风险控制不力,对检修现场违章作业管理不到位,对外包队伍管理不严格,对事故发生负次要管理责任,给予警告处分,扣罚2个月绩效奖金。

7.河南某煤电公司设备管理党支部书记兼副主任雷某某,未正确履行“党政同责”的安全管理要求,对事故发生负次要管理责任,给予警告处分,扣罚2个月绩效奖金。

8.河南某煤电公司安全监察部主任聂某某,对安全生产责任制、规章制度不落实,对外包队伍监督管理不到位,对作业现场无工作负责人、作业人员违章作业等问题没有及时发现制止,对事故发生负次要管理责任,扣罚3个月绩效奖金。

9.河南某煤电公司副总经理,对公司的安全生产管理不到位,对事故发生负直接领导责任,依据《集团生产安全事故调查处理规定》,给予警告处分,并罚款1万元。

10.河南某煤电公司总经理,是公司安全生产第一责任人,对本公司安全生产责任制、规章制度管理不到位,对外包队伍管理不严格,对事故发生负领导责任,罚款1万元,并通报批评。

11.河南某煤电公司党委书记,未正确履行“党政同责”的安全管理要求,对事故发生负领导责任,罚款1万元,并通报批评。

12.责成河南某煤电公司对本单位、外包单位其他事故相关人员进行处罚,并将处罚结果上报河南公司。

 

四、事故防范和整改措施建议

 

1.认真吸取事故教训,立即开展全面整顿。全厂范围内的外包工程立即全部停工,对安全教育再培训、对隐患再排查、再治理。严格履行工作许可手续,认真做好安全技术交底。对现场各类违章,铁腕治理、严厉查处,上一级发现的违章必须连带下一级管理人员,重点防范人身伤害事故。

2严格按照集团公司《外包项目安全管理标准》要求,切实抓好外包项目的全过程管控。修订完善外包项目管理实施细则,明确外包队伍、建设单位、监理方安全责任。严格外包队伍准入管理,建立“黑名单”和“约谈”制度,把外包队伍的安全管理纳入到企业日常管理工作之中,定期进行评价。工作票、脚手架的搭设、有限空间作业等需履行审批手续的,各环节必须严格把关。高风险作业必须满足“三措一案”和“六不开工”的要求。

3.加强员工人身安全风险分析预控管理。把外包单位的人身安全分析预控工作纳入常态化管理,并纳入安全培训必学、必考内容,不断提升各级人员风险辨识和安全防控能力。紧紧抓住风险较高的作业任务和重点人群,认真落实“自己对自己负责”、“自己对别人负责”的互保要求,没有风险分析不进场,没有风险分析不作业,确保每项工作均风险辨识分析到位、分级管控到位、预控措施到位。

4.进一步落实各级管理人员的安全生产责任。管生产必须管安全,各级生产管理人员严格按照安全生产责任要求,对责任范围内的各类作业现场必须监督、检查到位,确保作业过程安全。

5.立即开展“两票”相关制度和安全防护技能培训,重新对“三种人”资质进行认定。严把外包队伍入厂关,对人员素质、工器具、施工方案、安全交底等严格把控,坚决清退安全意识不高、安全技能不足、不能满足现场工作需要的人员。

6.开展为期一个月、每天2小时全厂范围内的安全技术教育学习活动,梳理安全管理薄弱点和不足,制定应对措施,着力提升全员安全技能。

7.进一步完善生产现场安全防护设施。立即对全厂范围内存在类似隐患的屋顶、柱头等部位的坚固性进行彻查、彻改。对全厂范围内的彩钢板屋顶设置硬隔离措施,并按要求悬挂防止误登的警告牌。

8.加强对外包人员的应急教育和培训。在日常培训中,加强应急培训和人员急救教育,在各项工作安全措施制定中,把应急处置作为必备内容。各级人员在发生安全事故的情况下,应做到第一时间逐级汇报。

 

五、附件清单

附件1事故现场平面图纸


附件2事发现场照片

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