商业医疗险困境:怪保险公司水平低?怪患者拉着医院骗保?

财新记者 健康点healthpoint 2019-04-23


导读


投保人焦虑,保险公司亏钱,中国的商业医疗险为何成了鸡肋?


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▵ 图片来源:视觉中国



文|财新记者 董兢


在支付宝上为全家人投保了“网红”商业医疗险“好医保”之后,禁不住伯父劝说,孟丽(化名)还是在投保后的第三天选择了退保。因为伯父告诉她,国家基本医保体系已相当完善,商业医疗险是鸡肋。


孟丽的伯父是中部省份的一个地方医保局局长。33年医保局的工作经历让他坚定地认为,中国的基本医疗基本解决了全国逾13亿人的“看病贵”问题,可以算得上世界奇迹。医保基金维持收支平衡,每年略有结余,也让他觉得医保系统不会“玩不转”。


然而,一旦个人遇到“看病难、看病贵”的时候,又会提出疑问:为什么国外较为普遍的商业医疗保险就在中国投保无门,难以用来改善就诊效率和质量呢?这样也不利于“构建多层次医疗保障体系”,并忽视了基本医保当前面临的沉重压力。


国家医疗保障局数据显示,2018年基本医疗保险基金总收入21090.11亿元,总支出17607.65亿元,分别较上年增长17.62%、22.08%,支出增速远大于收入增速。就结余而言,截至2018年末,全国基本医疗保险累计结存23233.74亿元,但鉴于地方经济发展不均衡,落后地区基本医保筹资承压,资金缺口压力显得尤为突出。


“国家的医保体系毕竟是基本医保,不可能做到全保。我们当前的经济发展水平与财政保障力度,决定了我们不可能做到高福利国家那样高的报销水平。”财政科学研究院社会发展研究中心副研究员朱坤对财新记者表示,在基本医保体系中,城镇职工医保基金的筹资由雇主和职工共同分摊,且筹集金额跟随工资上涨而增加,筹资压力相对较小;而城乡居民医保基金中老百姓自付比例不足四分之一,余下超过四分之三的部分都由财政负担,对财政资金平衡造成了较大压力。


中国的基本医保制度包括城镇职工基本医保、城乡居民基本医保两部分。前者针对有城镇户口且有工作单位的个人,筹资由职工与雇主分别按照工资的2%、6%按月缴费;后者由城镇居民基本医保和新型农村合作医疗(俗称新农合)整合而来,面向没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人、没有工作的居民以及农民,实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。


随着基本医保不断扩大保障程度与范围,目前中国基本医保制度已覆盖了全国超过13.5亿人,保障程度依照个体所在地区、所属医保性质有所差距。总体而言,城镇职工的基本医保报销比例高于城乡居民。整体而言,最低的报销比例达到60%,算上大病报销,报销比例可高达90%。


但是,基本医保也有很多解决不了的问题。电影《我不是药神》中慢性粒细胞白血病患者吃不起的特效药“格列宁”,就不在基本医保的报销范围内,属于患者自费部分,官方渠道药价要近4万元一瓶。尽管近年来基本医保目录在不断扩大,但也难以在第一时间将最前沿的特效药纳入基本医保目录。


十八大以后,国家对于基本医保“广覆盖、保基本”的定位,进一步提出了“保障适度”原则。这意味着基本医保不会做到全保,在基本医保报销范围之外的医疗支出,应该由商业医疗险来补位。但商业医疗险目前发挥的作用非常小,因病致贫的问题仍然相当严重。


据国务院发展研究中心金融研究所保险研究室副主任朱俊生介绍,2016年,在医疗机构服务收入来源中,基本医保支付了56%,个人自付40%,商业医保占比只有3.33%。他指出,中国商业医疗保险尽管发展很快,但仍处于较低水平。水平低体现在两个方面,一是对医疗卫生费用补偿水平低,二是专业水平低,问题重重。


商业医疗险也是世界难题,各国的探索各异。从世界卫生组织的数据看,美国的商业医疗比重比较大,公共医疗保障体系较为完善的如英国、德国的商业医疗比重较小。中国社会医保占医疗机构服务来源的比重居中,但个人支出比重较大,商业保险比例太小,理应可有所作为。因为对于中国来说,医疗险市场基础薄弱,意味着存在很大的优化空间。在制度壁垒的破除、医疗体制改革的深入、科技进步等促进下,有望扩大商业医疗险的覆盖面和保障程度。


争议百万医疗险


在互联网保险兴起以前,大众对于商业医疗险相当陌生。一来因为产品贵,保障范围有限,多限定在医保目录内;二来因为保险的销售渠道主要靠保险业务员。


线下产品依据保障范围和保险额度,大抵可分为中低端医疗险和高端医疗险。前者通常与年金、重疾险等长期险种绑定销售,保障范围也限定在医保目录内,为医保报销后的个人自付部分提供二次报销。高端医疗险主要面向企业高管一类的团险客户,为其提供私立医院、公立医院国际部的诊疗直赔服务,人均年保费从数万元到数十万元不等,个人客户只占极小部分。


而互联网保险则不同,它抓住了年轻人线上购物的心理,将产品定价在数百元。在医疗险领域,互联网保险的一个典型代表就是百万医疗险。称之为百万医疗,是因为这类产品的报销上限都在百万元以上,多者甚至可以达到800万元。相对于传统在线下销售的医疗险而言,百万医疗无疑对消费者的保险意识进行了一场洗礼。年轻一代轻轻松松就在手机上完成了该款产品的购买。


控费难题


在众多业务条线中,保险公司对于传统商业医疗险并不热衷,因为在传统线下产品中,无论是中低端产品,还是高端医疗险,一旦出险,都能让保险公司赔得底儿掉。在销售策略上,不少保险公司只是把医疗险列作附加险,作为拉动年金等主险的敲门砖,或者作为获取大型企业高管客户资源的垫脚石。


多位业内人士对财新记者表示,医疗险盈利的关键在于费用管控,但国内保险公司很难做到这一点。于内,险企专业性不够是主因;于外,公立医院处于强势地位,险企难以对医疗费用支出进行约束则是最大制约。


道德风险


保险公司面临的另一大难题,在于消费者的逆向选择,以及由此而来的道德风险。


数据孤岛


医疗险存在上述道德风险,一个核心因素在于各家医疗机构的数据尚未打通。


专业能力待提升


在中国,寿险公司、财险公司、健康险公司都可经营商业医疗险,但以健康险为专业的健康险公司,在经营上往往表现得并不专业。


谋求突破


面对当前大健康的风口,不少保险公司开始纷纷转型,力图构建“保险+医疗”闭环。但这条路能否走通,仍在探索当中。


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香港与内地在医疗制度上的不同,导致了商业医保市场发展的规模和阶段有所区别。内地居民在看病时,往往通过政府设立的医疗保险报销大部分门诊、手术、住院及医药费用,且医疗资源主要集中在公立医院,而民营医院、特需门诊或者部分公立医院的国际部,则不在基本医保范围内,居民需额外购买其他商业保险。


而在香港,医疗体系相对成熟,大致分为三个层次:香港医疗管理局(下称医管局)管理的公立医疗、私立医院、私人诊所,三种医疗体系的价格、服务、医疗水平不尽相同。


香港市民在公立医院求医时,只需缴交固定的诊费,例如急症室180港元/次,专科门诊首次135港元,其后80港元/次,每种处方药的收费为15港元,即使是公众病房的住院费用为100港元-120港元/天,包含了所有临床、生化及病理学检验、一般护理费用以及定量的医药等。这样的体系,令公立医疗机构的运作方式可以发挥内地医保的功能。


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“我们整个的商业健康保险发展速度是比较快的,但是发展的水平很低。”近日在中国发展研究基金会主办的商业健康保险与基本医疗保险衔接机制研究报告发布会上,国务院发展研究中心金融所保险研究室副主任、教授朱俊生说。


他指出,中国商业健康险有巨大潜力,但至少有五方面的制度性障碍阻碍了商业健康险的发展,使得其在多层次医疗保障体中的作用没有得到有效发挥。会上同期发布了商业健康保险与基本医疗保险衔接机制研究报告。


五大障碍之中,首先就是中国医疗服务市场竞争性不足。朱俊生认为,当前医疗服务市场主要是公立医院垄断,不管是对国外还是国内开放不足,进入、价格、生产、人员等行政管制严格。导致保险机构难以控制医疗费用,更难以介入医疗服务过程,与医疗机构整合难度很大。


泰康在线:百万医疗险“微医保”如何成为新“网红”? [2017-12-29]

8万亿规模的大健康产业市场,引来无数“掘金者”纷纷入局。国内几家大型传统保险公司更是将大健康业务列为集团核心战略之一。比如平安集团就将健康医疗列为其两大核心战略之一;而十多年前就涉足养老领域的泰康保险集团,目前正在全力打造自身的大健康产业链。


2015年成立的泰康在线是泰康保险集团整个大健康业务一个极其重要的互联网入口。泰康在线也是目前国内大型传统保险公司中唯一一家独立成立互联网保险平台的公司。


目前,国内共有四家公司拿到互联网保险牌照,泰康在线是其中之一。另外三家分别是众安在线、安心保险、易安保险。


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