DRGs应用:住院病案首页其他诊断漏填原因剖析

周柳英、刘慧悦 医有数 2019-07-12

引言


出院诊断是医师综合分析患者病情并且结合治疗所得出的一个综合性结论性的意见,是病案首页及临床医学的核心。包括主要诊断和其他诊断两部分。在DRGs管理模式下,其他诊断的完整性与准确性也显得尤为重要,影响着DRGs分组的准确性。本文以某医院去年上半年的病案首页其他诊断填写情况为例,分析其他诊漏填情况原因及改进措施。

01

资料来源与方法

1.资料来源

根据某院去年上半年住院病案首页抽查质控结果,筛选其他诊断漏填排名前10位的病区,普查住院病案首页其他诊断填写情况,科室包括心脏大血管外科、国际医疗部、内分泌科、脊柱外科、颅底神经肿瘤、呼吸内科、消化内科、普胸外科、感染科、泌尿肿瘤专科共5346份。

2.方法

根据原国家卫生计生委办公厅发布的《住院病案首页填写质量规范(暂行)(2016版)》对主要诊断和其他诊断的填写要求进行检查。

02

数据结果分析

1. 其他诊断漏填

检查5436份病案,其中漏填病案数为1304份,漏填诊断个数为1380个。其中颅底神经肿瘤病区漏填率最高,达34.66%。其次为普胸外科30.74%、感染科27.54%、心脏大血管外科27.06%、泌尿肿瘤专科25.58%、内分泌科25.22%,这6个科室高于平均值。漏填率最低的为呼吸内科19%,见表1。

2. 漏填诊断病种分布

诊断漏填数为1380个,共统计常用诊断漏填3次以上诊断名称共61个,其占漏填总数87.0%,见表2。

3. 漏填诊断分类

按照漏填诊断的依据,将其归类于以下4种情况

(1)入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症;

(2)现病史中涉及的疾病和临床表现;

(3)住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见;

(4)对本次住院诊疗及预后有影响的既往疾病模式。

每个漏填的诊断仅归入1类。在检查过程中,通过讨论决定将本系统的手术后状态的诊断漏填归入4类,会诊疾病结果列入3类,见表3。

4. 漏填诊断依据

在进行分类统计时,往往1个诊断可以从多个项目互相验证,比如检验结果显示重度贫血,从而进行输血治疗,从项目统计上既可以归入检验项目,亦可从病程、医嘱单中得到验证,此类情况以首次出现此诊断依据为统计原则。按照漏填诊断诊断依据的来源进行统计,其主要分布见表4 。

03

错误原因及建议

1. 诊断漏填原因

从抽查结果显示,各科室漏填率在20%-30%之间,平均漏填率为24.39%。究其原因:

(1)检查检验较多。

研究中,漏填的诊断82.08%来源于检查检验结果的异常所见,包括住院期间B超、CT/MRI、特殊检查X线、检验。其中CT/MRI占比最大,达到了22.17%。

一般单纯检查结果异常,病程中分析考虑为化验结果异常,或极轻微数值异常,未引起临床医生关注及治疗精力的也可不记入漏填诊断。

特殊检查的异常所见漏填诊断占比10.21%,主要是一些专科检查项目,比如心电图检查、电子胃镜、电子肠镜、支气管镜、冠脉造影等,其检查结果影响着临床决策支持,同样对主要疾病的诊治具有积极影响。

同时研究结果显示住院期间的各项检查结果的异常所见,与本次治疗相关的疾病或经过治疗好转具有临床意义的诊断被遗漏的比率较高,比如贫血、低蛋白血症、肺部感染、胸腔积液、泌尿系感染等。


(2)非出院专科的疾病易忽略。

患者出院时结合患者的病情及整个诊疗经过综合考虑而形成的诊断意见,在书写时往往临床医师只注意了主要诊断的选择,选择本次治疗的主要疾病,而忽视了患者其他疾病。

伴随疾病可以分为2种情况:

①患者本次住院期间新发现的,为患者本身具有尚不明确或既往处于潜伏期本次检查发现的疾病。

②现病史中涉及的疾病和临床表现或既往疾病模式,在研究中按漏填诊断的依据来源包括第2类和第4类,占比13.84%。

临床医师在入院记录现病史或既往史当中有明确记录,本次检查发现来源于既往史的诊断有134个,现病史有17个,如患者本身具有的基础性疾病,如冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核等。这就要求临床医师在书写出院诊断时要从全过程把握患者的病情,包括入院前、住院期间以及对预后有影响的所有疾病模式。同时临床医师不能仅考虑本科室疾病,忽略其他系统其他科室的相关疾病。

在检查过程中发现,这一现象在转科患者中较为突出,转科患者的在出院时存在部分入院诊断漏填情况,漏填的诊断均系入院科室系统疾病与出院科室所在系统无关。其次从漏填诊断来源分析可以看出,会诊提供的诊断漏填率达到了1.88%。住院过程中,会诊结果及意见是重要的参考意见,诊疗过程中也是重要的组成部分。会诊的建议或医疗措施在住院过程中已经完成,因而在出院时,临床医师容易疏忽其他科室给出的会诊诊断。

(3)临床医疗情况复杂。

从研究结果来看,外科系统科室其他诊断漏填率高于内科系统科室,其中主要是手术后并发症在外科系统遗漏较多。漏填诊断顺位第1的贫血漏填率为8.12%,其中部分为术后出血造成的贫血,手术后血红蛋白结果异常或局部渗血多形成血肿发生贫血,积极采取对症治疗,纠正贫血。部分患者出院时血红蛋白指标正常且伤口恢复良好,临床医师认为指标达标且症状已经缓解,而忽略了此类诊断。同样对于术后常发生的肺部感染、泌尿系感染、电解质紊乱、低蛋白血症等,住院期间均采取积极对症治疗,纠正指标或缓解症状后没有填写至出院诊断。


2. 医师对病案的认识需加强

检查结果显示,外科系统科室其他诊断漏填率高于内科系统科室。内科医师较外科医师更多的关注病案的书写,而外科医师的临床关注重点在手术,忽略甚至是忽视了病历书写。临床医师诊断填写不规范,诊断不严谨;部分病历由住院、住培、进修医师书写,责任心不强;临床医师认为结节、脂肪肝、高血脂症此类诊断对整体治疗的影响较小因此忽略之。而外科又是并发症出现的重灾区,其治疗过程及方式存在差异性更大,面临的情况更多更复杂。


3.医院管理制度落实需到位

在DRGs推行之际,加强首页管理,提高其他诊断书写的准确性和完整性势在必行。

其他诊断的完整填写不仅体现医疗信息的完整和准确;同时保障了病案首页数据的客观准确率,为医疗质量的管理和医院评审评价方面提供准确的数据和信息;同时在开展DRGs付费和绩效评价的发展趋势下,其他诊断的规范、完整填写影响到DRGs分组和CMI值。

针对目前病案首页其他诊断填写的现状,质控人员应该加强培训和宣传,列入终末质量考核,提高临床医生书写意识,提高病案首页数据质量,需要由临床医师和质控人员共同为之努力。


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