必藏!门诊病历书写范例汇编(上)

雕龙编 医有数 2019-07-12

引言

病历作为患者整个诊疗过程的原始记录,记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过,医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查,直至病人出院或死亡全过程的真实情况。门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成,较为简洁明了,只描述重点。本文整理了门诊病历汇总,以供参考!

一、 咽异物

食鱼后咽部异物感 3 小时。

患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。

PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。Imp:咽异物。

签名:xxx


二、 急性会厌炎

咽痛 5 小时。

患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧,1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感, 同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。

T 38 C P100 次/分 R34 次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限,口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡 增生。无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。

诊断:急性会厌炎 

R:1.留观,密切观察呼吸及生命体征。

 2.向上级医师汇报。

 3.静脉点滴抗生素及激素。

 4.床旁备气管切开包。

 5.病情平稳后行血常规检查 。

签名:xxx


急性咽炎  咽痛伴吞咽痛 X 天。发病来无发热、头痛,无张口困难。

即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史 

P.E:一般情况可。体温不高。 

耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。 

鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体 1 度肿大,表面 无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。

喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。 

颈部淋巴结:右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。 

Imp:急性咽炎 

R:1、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid

2、抗生素:泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd

3、中药清热解毒:双黄连 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid

签名:xxx  


三、慢性咽炎

咽部异物感 6 月。发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。

既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。

P.E:一般情况好。 

耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。 

鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 

咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。双扁桃 体 1 度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 

喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。 

Imp:慢性咽炎 

R:1、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid

2、中药:冬凌草片 100# / 4# Tid

签名:xxx


四、 急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。

患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。

既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。

签名:xxx


五、 变应性鼻炎

 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏, 每次平均连续 13 个,流清水样鼻涕,间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作,持续约一 小时,严重时可全天发作。全年发作,春秋季节明显季。

有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史,有一哥哥也 有类似疾病病史,曾 Imp 为“变应性鼻炎” 。

 P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用 1%的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

签名:xxx


六、急性鼻炎

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。

 P.E:T 37.5℃,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。

签名:xxx


七、鼻中隔偏曲

双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重,
曾在外院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲” ,用麻黄素治疗,无明显好转。

 P.E:鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈 C 形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻 道及嗅裂未见脓性分泌物。 

签名:xxx


八、急性化脓性鼻窦炎

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

 一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通” 三天,症状无明显好转。

 P.E:T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液, 见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。

签名:xxx


九、鼻出血

左侧鼻腔反复、间断出血 3 天。

3 天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴 有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物 及食物过敏史。

P.E:鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨 嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。

签名:xxx


十一、急性外耳道炎

× × 年××月××日 ×× 挖耳后右耳剧痛一天。昨天用发卡挖耳,不久便出现右耳痛,张口时加重。无耳溢液,无听力下降。

P.E:右耳屏压痛(+) ,耳廓牵拉痛(+) 。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血,无分泌物,耳道变窄,鼓 膜看不见。左耳(—) 鼻、咽、喉(-) Imp:急性外耳道炎(右)

R:1.2%酚甘油 10 毫升/滴耳,3/日。 

2.抗生素。3. 局部理疗。 

签名:xxx


十二、急性化脓性中耳炎

右耳痛 3 天伴流脓 1 天 。
3 天前出现头痛、鼻堵,轻低热,继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出,听力稍下降,无眩晕及恶心呕 吐。既往无中耳炎史。

P.E:右耳道可见多量粘脓性分泌物,清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓。左耳道清洁,鼓膜正常。

 Imp:急性化脓性中耳炎(右) 。

R:1.全身应用足量的抗生素(应做药敏试验)。

2.局部用滴耳药 。

3.随诊 。

签名: xxx


十三、分泌性中耳炎

2 年来双耳听力下降,伴鼻堵、脓涕,偶伴耳痛。

看电视和对话时需要大声喊叫,经当地医院治疗,听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。

 P.E:双耳鼓膜完整,内限,光锥消失。呈琥玻色。运动消失。

鼻咽:用麻黄素收缩鼻腔后,内窥镜检查见鼻咽顶 0 腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。

口咽:轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体 II ,无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋 巴滤泡。纯音测听检查示双耳传导性聋,PTA 右耳 58dB,左耳 52dB。声导抗检查为双耳“B”形图。颈部侧位片提示:鼻咽顶软组织影,光滑,境界清楚。

签名:xxx


十四、良性阵发性位臵性眩晕

无感冒等诱因出现眩晕 2 天。

患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕, 每次发作持续 40 秒左右。伴有恶心、 呕吐,无听力下降,无意识丧失。

既往:3 个月前类似发作, 1 天后自发缓解,听力无下降。否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过 敏史。

P.E:一般情况可,神清、精神可。

Bp:130/90mmHg。 

耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。水平眼震,右耳朝下时向右,左耳朝 下时向左。电测听(-) 声导抗(-) OAE(-) ABR(-) 前庭功能试验:位臵性和变位性试验(+)水平眼震,潜伏期 3 秒,持续时间 20 秒,有疲劳。

签名:xxx


十五、梅尼埃病

 4 年前患者无明显诱因出现眩晕,发作持续 3-4 小时左右,视物旋转,伴有恶心、呕吐,伴有头胀,无意识丧失, 伴有右耳听力下降,低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次,听力波动性,发作时下降,有复听, 此次相同症状发作 1 小时。

既往:否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史。

P.E:一般情况可,神情、精神可。

Bp:130/90mmHg。耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。水平旋转性眼震 2 度,向左。 

签名:xxx


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