DRGs应用之医院管理“度、量、衡”

倪杰 医有数 2019-07-14

引言

DRGs既可以为区域卫生管理者提供一个“圆规”,为区域医疗资源画个圈;又能为医院造一把“尺”,衡量医院是否在正常范围内运行。DRGs就像度量衡一样,全方位、多维度地对医院运行进行精细化管理。本文从医院管理和DRGs本质着手,简要分析DRGs是如何对医院进行全方位的精细化管理的。

一、医院管理的本质

医院管理在本质上有两大属性:一是社会属性,本质是救死扶伤,是临床本身;二是经济属性,本质是良性运营,看财务指标是否健康、资源消耗是否合理。

当前医院的管理模式正在从以结果为导向的粗放式管理向基于临床过程的精细化管理转变。那么,医院该如何实现精细化管理呢?应从以下三方面考虑:

第一,信息系统 (HIT),它是生产资料,每天发生的所有业务、管理、临床、患者服务等,都属于生产资料的范畴,原来都是手工操作,现在可以通过信息系统来完成。

第二,衡量工具(DRGs),用什么工具和标准去统一衡量医院管理呢?DRGs可科学、公正衡量医院各项指标。

第三,管理工具(Performance),管理驾驶舱,基于ERP的高层决策支持系统。

有了上述这三个工具后,医院管理可从生产资料到度量衡再到管理,实现全过程精细化管理。


二、DRGs的本质

DRGs在整个医疗范围内可分为两大部分

政府部门(区域):

一是帮政府管理部门统筹医疗资源,DRGs能为区域卫生管理者提供一个“圆规”,在整个医疗资源范围内画个圈。

医院机构(医院):

二是帮医院衡量自己在整个医疗过程中的资源情况,相当于为医院造一把“尺”,把医院的家底摸清楚,衡量医院是否在正常范围内运行。

“支付模式/预算方案/质量控制手段”等名词尚不能全面地概括这把“尺”的内涵。从本质上来讲,DRGs是一套“医疗管理的工具”。

DRGs提供了很多管理指标,譬如:诊疗范围(MDC数量)、诊疗产出(RW权重)、疾病技术难度(CMI)、效率(费用、时间消耗指数)、安全(中低风险死亡率)等,这些指标都是从管理角度出发围绕着临床展开的。

DRGs评价管理指标

在医疗安全方面,重点分析死亡率的相关指标。医院可以通过DRGs的死亡率相关指标数据对某一科室或病区的医疗安全进行评价,并由此制定改进措施。

在医疗能力方面,可对每个科室/病区的DRG组数(诊疗范围)、病例数和总权重(产出能力)、CMI(技术难度)进行分析,了解每个科室/病区的能力水平。

在医疗效率方面,可分析费用消耗指数和时间消耗指数,指数越低说明每个科室的效率越高,代表在看同类疾病的时候用的时间和费用越低。


三、DRGs的核心要求

要做好DRGs,有两个因素比较关键:

一是数据质量。

这里主要指病案首页数据。如果数据质量不好,所有分析都是无效的。医院在应用DRGs以前,在把病案首页和电子病历的数据采集上来之后,最好能针对数据质量出一份完整的评估报告,看数据质量到底做到了什么程度、将来可以做到什么程度,并提出一套数据优化的完整方案。

DRGs数据重要来源——病案首页 


二是分组器。

现在DRGs分组器很多,全国各地很多地区都有自己的DRGs分组器,这是在政府行政管理的层面来说的。如果在DRGs区域应用层面上,统一区域内各医院DRGs分组器是至关重要的。在医院应用层面,如果说一个三甲医院有几十年甚至上百年的历史,那么它的病案也可以按照DRGs分组原理形成自己的分组体系。


四、DRGs的实质管理应用方向

DRGs是一套管理工具,其产出众多的管理指标,而三级医院医疗质量管理本身也是个管理指标集,二者之间是对应的、互通的,他们都指向管理。

DRGs在管理层面的六大应用方向,分析维度包括:院,科室,病区,医生(科主任、(副)主任、主治、住院)。

一是医保费用。DRGs系统可有效构建出多维度、多方法、多指标和多部门的医保费用控制管理体系。目前院内可行的是医保费用占比分析及预测,可控制医药费用不合理增长,实现医疗卫生资源合理配置。

二是医疗服务评价,比较不同科室、病区、医生的医疗服务能力、医疗服务效率、医疗服务安全。

三是病种分析,分析病种组成、病种费用及占比、时间的控制、病种(手术/非手术)难度及占比分析、三四级手术RW区间分析、非手术RW区间分析及占比等。

四是病种绩效赋值,赋值维度包括科室、病区、医生。计算采用的数据包括三类:(1)根据病种分析指标,手术RW区间分析占比量、非手术RW区间分析占比量;(2)不同区间的点系数;(3)病例数。

五是病案数据监查,DRGs的多数内容与指标均来源于病案首页,每一个项目均可能影响到 DRGs评价结果,医院可根据DRGs入组率,定期对病案数据进行抽查,从而改善病案数据质量。

六是临床路径及事中查看,根据DRGs分组快速匹配入组,根据入组标准化诊疗,根据标准诊疗达到严格控费。

DRGs 应用起始和终极目标是付费与控费,每年的医保基金就这么多,按 DRGs 所建立规则支付医院或购买医院医疗服务,能有效实现医保控费的目的。

同时,随着DRGs应用的不断发展,它的应用对医院战略规划、学科建设、医疗质量和成本控制、绩效考核及人才培养、减少老百姓看病负担等也逐渐起到了不可替代的作用。在国家层面力推DRGs应用之际,也希望各医院和医疗工作者能积极拥抱这一新工具,了解它、驾驭它,最终实现医疗价值的最大化。

本文整编自《什么是DRG?它让整个医疗管理产生什么变化?》,作者:倪杰;仅供交流学习,版权归原作者所有,如有侵权,请联系删除,谢谢!

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