编码讲堂 | 提高肿瘤疾病主诊断及ICD-10编码准确率

蔡云飞 医有数 2019-08-06


引言

在疾病分类编码中,主要诊断的选择和编码是重点和难点,主要诊断选择正确与否直接影响疾病编码的正确性,进而影响病案的质量和科研检索的准确程度,同时疾病编码是统计报表、临床路径、DRGs 收费的重要依据,因此提高疾病编码准确率至关重要。本文从肿瘤病历主要诊断选择和编码原则入手,简要探讨如何提升肿瘤疾病编码正确率。

根据国际疾病分类编码方法和原则,在对疾病和手术进行分类编码时,首先要选择正确的主诊断。

01

保证肿瘤分类的质量,确保DRGs分组的准确性

1.肿瘤病历主要诊断选择原则

(1)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤作为主要诊断。

(2)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择继发肿瘤为主要诊断。

(3)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗或者其他特指治疗,选择恶性肿瘤放疗或化疗或特指治疗等为主要诊断,编码为Z51.x。

(4)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病作为主要诊断。

(5)本次住院仅对恶性肿瘤进行常规指标检查,未进行特别治疗,选择肿瘤治疗后的随诊检查(Z08.x)为主要诊断。


2.肿瘤编码的查找方式和步骤要规范

肿瘤编码的查找方式和步骤要规范。肿瘤的编码方法不同于一般疾病,一个肿瘤除了部位编码外,还有一个形态学编码,肿瘤部位编码的第一个轴心是动态( 恶性、良性、原位、未肯定、继发性) ,第二个轴心是部位。

首先需要确定肿瘤形态学的主导词,查找形态学的编码,然后依据指示查找部位编码。

在肿瘤表中,编码员要特别注意,如皮肤、结缔组织以及骨头这些特定的组织:

(1)如果肿瘤表中的部位标有井号时,该肿瘤形态显示为上皮细胞癌或鳞状细胞癌,就应该分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。

(2)若肿瘤的形态是乳头状瘤,则要分类到该部位皮肤的良性肿瘤。

(3)结缔组织的肿瘤或者是形态表明是属于结缔组织上的肿瘤,则此时可以按照关键字“肿瘤和结缔组织”进行查找其部位编码,以避免错误的发生。

(4)血液性肿瘤有着自己独立的编码分类,其部位并不会在肿瘤表中出现,而是在血液肿瘤的形态学后直接给出相应的编码。根据临床的诊断是否有细胞学以及病理检查,其恶性肿瘤的编码也有所不同。

例如,如果没有病理检查的情况下诊断为恶性肿瘤,此时的编码为M8000/3;没有病理检查,但是有细胞学以及血液检查的情况下则使用的编码为M8010/3。

编码员在实际的工作过程中,如病理要诊断有明确的、特异性的诊断结果,则不会使用上述这两种宽泛的肿瘤编码,应该保证ICD-10 编码的准确性。


3.肿瘤编码常见错误

(1)多编码:

多编一般是指多编或者多上传其他诊断编码。如乳腺癌患者本次来行术后常规化疗,由于患者患有高血压,自带口服降压药,住院期间没有对该患者的高血压进行特殊监测和处置,此时就不应该上传高血压的诊断和编码信息。

(2)低编码/漏编码:

a.诊断名称不规范使用导致低编。如临床实际诊断为重度骨质疏松,但由于临床方面从字典库中选择时疏忽,选择了骨质疏松,编码员没有核准,严格意义说应该是重度骨质疏松,编码员应与临床医师充分沟通,建议临床医师将诊断修正为重度骨质疏松。

b.漏报其他诊断信息和病理诊断信息。如直肠癌患者本次来行术后常规化疗,由于患者患有2 型糖尿病,化疗期间定期进行血糖监测,此时应该上传2 型糖尿病,医院漏报。主要诊断为肿瘤(编码范围在C00-D48)的,按照国际疾病分类规则,应该同时填报形态学编码。

c.其他诊断中漏报Z53 编码。如某患者外院胸部CT 提示肺占位,考虑恶性,为求进一步诊治来我院。经过重新检查,基本确诊肺癌,但为明确病理类型,医师建议行胸部穿刺,但患者由于对穿刺恐惧,拒绝穿刺,此时应在其他诊断中增加Z53编码,表示操作未进行的具体原因。

02

案例分析

案例1:

患者男性,63 岁,因“大便次数增多四月余”来我院就诊,收住入院,肠镜检查病理示:(直肠,距肛5 cm)腺癌。住院期间复查胸部CT 示:右上肺结节,考虑肿瘤可能性大,排除禁忌后行右上肺穿刺活检,活检病理示:鳞状细胞癌,予以带药出院。

此次住院诊断出直肠和肺恶性肿瘤,主要诊断应选择复合癌,编码为C97。


案例2:

患者男性,60 岁,因腹痛在外院做胃镜检查,病理示:“胃窦后壁:腺癌”,患者无腹痛、无恶心呕吐、无头晕头昏,为求进一步诊治,拟“胃癌”收住入院,住院期间行剖腹探查、远端胃癌根治术、毕Π 式吻合术,术顺,术后予哌拉西林他唑针抗感染、雾化、化痰、补液等支持治疗,术后病理示:胃窦部腺癌。

因此次住院针对胃癌进行手术治疗并确诊,主要诊断应选择胃窦恶性肿瘤,编码C16.3,形态学编码为M8140/3。


案例3:

入院记录的现病史记录“查体发现左侧乳腺1 点钟方向有1 个1.4×2.5cm 的肿块”,病理结果为乳腺恶性肿瘤,则应编码在乳房上外象限恶性肿瘤C50.4。


案例4:

肝继发性恶性肿瘤患者多次化疗后并发肺部感染,本次住院以抗感染治疗为主,则主要诊断的选择就是肺部感染,编码为J98.4,而不是肝继发性恶性肿瘤(C78.7);又如,肺继发性恶性肿瘤的患者发生了败血症,本次住院主要治疗败血症,则主要编码为A41._,而非C78.0。


03

对策

1.加强编码员的队伍建设

疾病编码在分组过程起到了至关重要的作用。在工作中,编码员仔细阅读每一本病案,遇到问题都能及时跟临床医师沟通解决或者小组内讨论解决。小组内定期抽查病案编码质量,并且将常见问题进行分类汇总,在组内学习;对于临床医师的诊断书写问题也进行分类统计,并及时通报相关科室,组织科室学习。


2.加强对主要诊断选择及ICD-10 编码的质控

病案科可安排质控人员对诊断书写不规范及主要诊断选择有误的病历反馈给临床医生,退回重新书写,直至病历诊断书写正确,同时医院可采取一定的奖惩措施与病历诊断书写挂钩,促使医生重视诊断书写,提高病历质量。另外,科室主任定期抽查病案编码人员编码准确率,严格把关,加强对病历质量的监管,做到有错必纠。多方面提高病案诊断书写合格率。


3.认真阅读ICD-10肿瘤分类相关内容

ICD-10肿瘤分类注释以及类目,对于肿瘤的动态、功能、形态学亚目的使用、交搭跨越的使用等方面均有着非常详细的解释和说明。编码员应该熟练掌握上述的这些注释,从而加深对编码原则的要点的理解,从而在编码的过程中可以进行科学的分析和判断,最终做出正确的编码,从而确保肿瘤疾病DRGs分组的正确性。


4.及时关注及跟进病案编码发展

医院病案管理委员会应关注病案编码的国际进展,持续跟踪了解国际上ICD 的不同编制机构做出的更新,及时下载不同编制机构发布的更新数据包并进行翻译。及时获取最新文件与消息,组织骨干人员参加培训,及时扩充编码库以保证疾病编码的特异性。


本文作者:西安  蔡云飞

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