内蒙古某电业局关于“7.30”人身伤亡事故调查处理结果的报告

电力安全生产 2019-09-10

2019 年7 月30 日,内蒙古某电建公司劳务分包单位新疆某电力工程有限公司在实施某旗供电分局10 千伏配网自动化工程施工中,发生一起人身触电摔落事故,造成分包队伍施工人员1 人死亡。现将具体情况报告如下:

一、工程概况

工程项目为:某旗供电分局2018 年配电网建设改造储备工程(配电自动化建设工程)110 千伏三北羊场变电站10 千伏922赛南线82-83 号杆间组立电杆安装真空断路器并接通ABC 三相引流工作,921 扎木素南线安装柱上断路器1 台,915 安塞线安装柱上断路器2 台,916 北枯线安装柱上断路器1 台等。
7 月30 日的工作内容仅为:10 千伏922赛南线82-83 号杆间立杆安装真空断路器并接通ABC 三相引流工作。
工程中标单位:内蒙古某电力建设工程有限责任公司;
劳务分包单位:新疆某电力工程有限公司(电力工程施工总承包三级资质,承装三级,承修承试四级);
建设单位:某旗供电分局。

二、事故经过

2019 年7 月30 日14 时50 分许,某旗供电分局赛乌素供电所工作许可人方某对新疆某施工一队进行一级技术交底,工作内容为:10 千伏922 赛南线82-83 号杆间组立电杆安装并接通新增真空断路器ABC 三相高压引流工作,工作班成员共8 人,工作负责人:代某某。(现场除工作班成员8 人外还有:赛乌素供电所工作许可人方某、柱上开关操作人陈某;施工单位联络人韩某某;电建某旗分公司同进同出人员石某某;监理公司张某某等人)
15 时00 分,赛乌素供电所方某许可110 千伏三北羊场变电站922 赛南线82-83 号杆间组立电杆安装真空断路器工作。15 时03 分,工作负责人代某某在断路器安装作业现场组织召开班前会,交代工作任务和现场安全措施,强调道路旁施工注意交通安全,会后,代某某组织人员开始工作。
18 时30 分左右,劳务分包商工作联络人韩某某在计划工作即将结束时,在未告知工作负责人的情况下命令孙某某带领高某某擅自驾车离开作业现场,进行146 号杆支1 号杆、185 号杆支2 号杆加装故障指示器及太阳能电池板工作。孙某某带领高某某上车后将工作任务向高某某做了简要交待。完成了146 号支1 号杆安装后,两人到达原922赛南线185 号-2 号(现为赛乌素913石膏线29-2)杆后,高某某主动要求进行登杆安装工作,孙某某将验电器递交给高某某后,进行地面准备工作,随后看到高某某触电从电杆摔落。
19 时20 分左右,施工现场工作已结束,现场工作负责人代某某接到电话后得知高某某触电。代某某告知其他在场人员,于19 时40 分左右到达事故地点。事故现场孙某某在对高某某实施心肺复苏,施工现场负责人代某某立即拨打120 急救电话,韩某某与供电所陈某、方某将触电人员高某某抬上车送往赛乌素卫生院。到达卫生院之后,医护人员对触电人员高某某进行抢救。20时10 分左右棋盘井120 救护车到达赛乌素卫生院,接替对触电人员高某某的抢救,20 时30 分左右,触电人员高某某无生命体征,医生宣布死亡。

三、原因分析

7 月31 日至8 月1 日我局配合某旗旗人民政府、自治区电力公司以及华北能源监管局事故调查组、相关部门的调查人员对施工作业现场进行了查勘,对工作负责人代某某、工作班成员孙某某、某旗供电分局工作许可人方某、电建某旗分公司同进同出人员石某某、监理公司张某某等人进行了询问。对现场工作票、施工技术交底、分包商资质、教育培训等工作资料进行了查验。
(一)劳务分包单位新疆某电力工程有限公司联络人韩某某擅自扩大工作范围,在不清楚线路后段实际情况下,违章且错误指挥工作人员工作是造成此次事故的直接原因。
(二)高某某(死者)现场存在违章作业。经调查组与事发在场人员询问及故障现场查勘判定,高某某带上装有故障指示器的工具包,并未带验电器登上电杆,登到杆顶端后左手拿着C 相故障指示器直接挂向左侧C 相导线,在碰触到导线后,右脚脚扣与电杆放电,触电后摔落。作业工作时未采取保障安全的技术措施,特别是未进行验电是造成此次事故的另一直接原因。
(三)电建某旗分公司、某旗供电分局现场管理不严,对施工队伍人员私自离开工作现场失察,对擅自扩大工作范围疏于管理,是造成本次事故的间接原因。

四、暴露问题

(一)现场施工负责人对于施工人员管理不到位,对施工人员私自离开作业现场未加管控;施工联络人对施工作业内容掌握不完整,未通知现场负责人,私自安排现场作业人员从事超范围“搭车”作业,暴露出施工分包单位管理混乱。
(二)事故作业现场未采取任何安全技术措施,携带验电器未进行验电,野蛮作业,暴露出作业人员安全意识淡薄,自我保护意识极差。
(三)电建某旗分公司对分包单位新疆某施工一队疏于管理,对施工队私自施工行为失察。建设单位对施工单位私自超范围施工失察,疏于防范,存在管理漏洞。

五、防止事件重复发生的对策

事故发生后,我局立即对各类在建工程进行停工整顿学习,深刻吸取事故教训,强化作业人员安全意识和规矩意识,认真落实各相关方安全主体责任,全面贯彻上级安全工作部署,特别是华北能源监管局和公司关于深刻吸取事故教训的文件要求,并对我局建设工程安全管理提出以下具体要求:
(一)严格执行施工计划安排,严禁超范围施工作业。严格履行工作许可制度,未得到建设单位安全技术交底和工作许可前,严禁施工作业、严禁无票工作。
(二)强化施工队伍安全管理,明确施工队伍内部人员职责、分工,理清施工队内部组织管理程序,监督工程承包单位抓好队伍、管好人,对施工人员进行安全教育培训。
(三)严格执行“安规、两票”。施工作业前,建设单位、工程承包单位必须进行现场勘察,做好记录,根据作业现场实际情况有针对性的进行安全技术交底。施工作业需停电时,严格执行停电、验电、装设接地线等安全技术措施,并做好个人安全防护措施。
(四)加强外包工程安全监管力度。建设单位应按照《配电网建设工程施工安全管理标准》要求,扑下身子、主动扛起担子,持之以恒抓好运行区域施工现场的安全监督管理。
(五)按照“谁主管、谁负责,谁实施、谁负责,谁检查、谁负责”的原则,认真落实业主、施工、监理各方安全责任。强化施工组织计划管理,强化外包工程管理,严格资质和施工能力审查,认真组织开展施工专项安全检查,严厉查处“三违”行为。
(六)强化施工现场作业人员安全培训,开展安全警示教育,提高作业人员安全意识和自我保护能力。强化各类施工作业人员技能培训,提高作业人员的安全生产技能。认真执行好安全生产规程、规章制度,实现安全生产全过程有序、可控。
(七)全面强化施工作业计划管控,开展施工作业进度、施工量日报送工作。结合施工作业点信息报送和施工安全管控系统,全面管控施工单位私自安排作业行为。

六、事件认定

(一)某旗旗人民政府对事件的调查和认定情况某旗旗当地调查部门以《某旗应急管理局关于呈送新疆某电力工程有限公司“7.30”事故调查报告的报告》,认定该起事件为因作业人员私自扩大工作范围引起的意外死亡事件;某旗人民政府以《某旗人民政府关于新疆某电力工程有限公司“7.30”事故调查报告的批复》认定此次事件不属于安全生产责任事故,属意外事故。
在事故规范和下一步工作建议中,要求分包方新疆某电力工程有限公司落实安全生产主体责任,切实检查督促全体作业人员遵守规章制度和操作规程;要求某旗供电分局组织开展工程监管盲区的专项检查,落实好外包工程的属地监管。
(二)鄂尔多斯电业局对事件的调查和认定情况
依据自治区电力(集团)有限责任公司《安全生产事故调查处理管理办法》“第5.3.1.2 非本企业领导的具备法人资格企业(不论其经济形式如何)承包与电力生产有关的工作中,本企业不负有安全责任,发生非本企业人员人身伤亡的”,认定本次事故为四级非电力生产人身事件。

七、处理意见

为吸取事件教训,防范类似事件的发生,依据自治区电力公司《安全生产事故调查管理办法》、《安全工作奖惩管理办法》、《员工违规违纪行为处理规定(试行)》,电业局《安全工作奖惩管理标准》、《奖惩管理标准》、《处(科)级管理人员监督管理办法》,按照四不放过原则和从严从重考核原则,对责任单位以及相关人员提出以下处理意见:
(一)电建公司
1.中断电建公司的安全记录,新记录从2019 年7 月31日重新起算。
2.取消电建公司2019 年评先评优资格,取消对电建公司各项安全奖励,安全责任奖处罚按照《电业局关于下发2019年安全生产责任书的通知》执行。月度绩效考核减项指标减20 分,年度绩效考核减项指标减
3.董事长王治林、总经理孙某某负管理责任,分别给予记大过处分,各经济处罚10000 元。
4.分管工程副经理郭某、分管安全副经理朱某某负管理责任,分别给予记大过处分,各经济处罚8000 元。
5.旗分公司经理高某负直接管理责任,给予撤职处分,经济处罚8000 元。
6.工程处处长陈某某负主要管理责任,给予记过处分,经济处罚6000 元。
7.安监处处长张某某负主要管理责任,给予记过处分,经济处罚6000 元。
8.旗分公司工程部长负直接管理责任,给予撤职处分,经济处罚6000 元。
9.旗分公司现场同进同出人员石某某负直接管理责任,退回劳务派遣公司。
10.取消上述人员年度评先评优资格。
(二)某旗供电分局
1.中断某旗供电分局的安全记录,新记录从2019 年7 月31 日重新起算。
2.取消某旗供电分局2019 年评先评优资格,取消对某旗供电分局各项安全奖励,安全责任奖处罚按照《电业局关于下发2019 年安全生产责任书的通知》执行。月度绩效考核降档指标减20 分,年度绩效考核降档指标减8 分。
3.局长史某某、书记万志荣负管理责任,分别给予记大过处分,各经济处罚10000 元。
4.分管工程副局长张某负主要管理责任,给予撤职处分,经济处罚8000 元。
5.分管安全生产副局长赵某某负次要管理责任,给予记大过处分,经济处罚8000 元。
6.工程室主任张某某、生产部部长任某某负主要管理责任,分别给予记过处分,各经济处罚6000 元。
7.某旗供电分局业主项目部经理赵某负直接管理责任,给予撤职处分,经济处罚6000 元。
8.赛乌素供电所所长任某某负直接管理责任,给予撤职处分,经济处罚6000 元。
9.取消上述人员年度评先评优资格。
(三)鄂尔多斯电业局
1.配电网建设办公室主任何某负业务管理责任,给予通报批评,经济处罚10000 元。
2.生产技术处处长张某某负业务管理次要责任,经济处罚5000 元。
(四)分包单位
责成电建公司对分包单位新疆某电力工程有限公司按照安全协议进行清退处理。
依据自治区电力(集团)有限责任公司《配电网工程施工分包管理办法》5.9.9 条和《输变电工程勘察设计、监理及施工承(分)包商不良行为管理办法》5.4.2.1.2条规定,终止新疆某电力工程有限公司合格分包商资格,取消其在我局电网工程中分包资格期限为24个月,2021 年8 月1 日前不准参加我局电网工程建设。

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