医保支付中的蝴蝶效应:诊断-编码-收入(下)

郑筠、罗斌 医有数 2019-09-15

蝴蝶效应是:一个微小的机制,如果不加以及时地引导、调节,可能会给社会(团体)带来非常大的危害,戏称为“龙卷风”或“风暴”;一个微小的机制,只要正确指引,经过一段时间的努力,将有可能会产生轰动效应,或称为“革命”。

上篇《医生是煽动医保支付的小蝴蝶》,强调了临床医师在病种付费和DRG病组付费机制中的重要性,下篇笔者将从诊断的角度,继续讲解疾病编码所应对的病种和DRGs病组付费机制。

诊断编码聚能的蝴蝶效应

在诊断-编码-收入中,诊断通过影响入组、权重来影响医保费用结算金额,产生蝴蝶效应。即诊断变化时,医保费用结算金额就会发生巨大变化。

温故而知新,复习一下DRG流程,再次认识主要诊断对入组,其他诊断(CC、MCC)对权重的影响。

目前DRG付费结算方法主要有:点数法,分值法,权重法等。因为数据来源不同,下面以分值法讲解主要诊断、权重法讲解其他诊断对医保费用结算的影响。

1、DRG分值结算法:主要诊断对医保费用结算的影响

以广东省某市DRG分值结算法为例,每1分值折算约为61元。心血管介入治疗,主要诊断选择不同,医保费用结算差距最高达43676元(见下表)。心血管疾病是四大慢性非传染性疾病(心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病)之一,心血管介入治疗是目前多数三级综合、心血管专科医院的重要手术,患者数量多,如果主要诊断选择错误,医院将承受巨大经济损失。

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2、DRG权重法:其他诊断对医保费用结算的影响

同一组DRG权重受其他诊断的影响,分为3个等级,权重从小到大依次为:①没有合并症/并发症;②一般合并症/并发症(CC);③重要合并症/并发症(MCC)。如:经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入的DRG组,权重随没有、一般、重要合并症的不同,由4.41、4.51、4.65从小到大发生变化。

重要合并症的疾病,一般是某类疾病中的某个具体疾病,如心律失常中的心室扑动、心室颤动;糖尿病的并发症等(见下表)。所以,其他诊断的疾病是否具体,是否漏诊,关系到DRG的权重,也即关系到DRG医保费用结算金额。

诊断牵一发而动全身,影响医保费用结算金额,产生蝴蝶效应。医生要重视出院诊断顺序的填写,选择好主要诊断,细化其他诊断,不漏诊,让蝴蝶效应,产生巨大的经济效益。 

3、DRG时代到来,别输在观望等待中……

1

  重新认识权重

在DRG权重计算中,将医疗费用分为“医疗”、“护理”、 “管理”、“医技”、“药品”5类医疗费用占比均为20%,以此将医务人员的劳动价值反映到权重上。

可以看出,DRG对疾病危重程度和技术难度的判断,是以费用为基础进行,即如果医疗费用越大,说明疾病越重,技术难度越大;这与医务人员的理解是不同的。只有在规范治疗的前提下,权重才会无限接近于实际情况。在过渡治疗、高药占比、高耗占比的情况下,权重不能真正反映疾病危重程度和技术难度。

2

 三权合一的新挑战 

国家医疗保障局三权合一,将会削弱药品、耗材费用对医疗费用的影响,让医疗价值重新回归,让权重真正体现疾病危重程度和技术难度。所以,医院要高度重视病种的费用结构,唯有知已知彼,了解本院病种费用结构现状,才能适应新医保的定价权和采购权,不输在观望等待中。


总结

通过《医保支付中的蝴蝶效应》上、下篇内容,了解了医保付费机制,不难看出:无论是病种付费还是DRG病组付费都始终遵循:诊断-编码-收入的支付逻辑链;诊断和疾病编码都依据:病因、解剖部位、临床表现、病理诊断相同的基本要素。

最后,临床医师是诊断和疾病编码的输出源头,迎接医保付费改革的挑战,工作还得从源头做起。

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