疾病诊断书写引起的编码错误汇总剖析

周立宁 医有数 2019-09-20
书写疾病诊断的基本原则是详细、全面。按ICD-10要求,疾病诊断必须具备四个主要的基本构成成分:病因+病理+部位+临床表现。而部分临床医师因不了解ICD-10对疾病诊断的书写要求,书写随意性大,给编码员在编码工作中造成了一定困难。
本文整理了临床医师疾病诊断书写中最常见的错误,实例分析其对编码工作产生的影响。

一、疾病诊断书写问题及对编码的影响

1、并发症作诊断

将已经确定病因应合并书写的诊断分开书写,使用并发症作诊断。

例如

第一诊断为输尿管结石(N20.1);

第二诊断为肾积水(N13.3);

正确诊断应该是:输尿管结石并肾积水(N13.2)。

2、部位不明确

例如:

结肠息肉(K63.5),写为肠息肉(K68.8);

嵌顿性腹股沟疝(K40.3),写为嵌顿疝(K46.0)。

3、疾病诊断不按病例报告书写

(1)与病理诊断不符。

例如:

入院诊断甲状腺腺瘤,入院后病理报告为甲状腺乳头状腺癌0-1级,出院诊断却填写为甲状腺腺瘤(D84 M8140/0),正确诊断是甲状腺乳头状腺癌0-1级(C73 M8260/3)。

(2)疾病性质含糊笼统。

已做病理检查的疾病仍使用含糊笼统诊断。

例如:

入院诊断胃窦癌,入院后病理报告为胃窦印戒细胞癌,出院诊断仍笼统地填写为胃窦癌(C16.3 M8010/3),正确诊断是胃窦印戒细胞癌(C16.3 M8490/3);

入院诊断肾病综合症,入院后病理报告为肾小球微小病变,出院后诊断仍只填写为肾病综合症(N04.9),正确诊断是肾病综合症-肾小球微小病变(N04.4)。

4、未注明疾病的急慢性情况

未注明疾病的急慢性导致假定分类,编码准确性受影响。

例如:

颌下淋巴结炎,应注明急性或慢性,如为急性归皮肤皮下组织疾病(L04.0),如为慢性归循环系统疾病(I88.1),如未注明急、慢性情况,则假定为非特异性淋巴结炎,归循环系统疾病(I88.9)。

5、疾病的晚期效应

医师只写“XX病后遗症”漏掉了疾病的残留情况(即晚期效应的临床表现),导致主要编码遗漏。

例如:

脊髓灰质炎后遗症(B91),医师只写这一诊断,阅病案残留情况为马蹄内翻足,正确诊断是脊髓灰质炎后遗症-马蹄内翻足(主要编码M21.57马蹄内翻足,附加编码B91脊髓灰质炎后遗症)。

6、损伤和中毒外部原因未填写或填写笼统

(1)外部原因未填写,导致主要编码错误,外部原因编码漏掉。

例如:

一名员工不慎从建筑物上跌落,临床医师仅在出院诊断上填写脑出血,而损伤和中毒外部原因未填写,如不认真查阅病案,通常按非创伤性而归入循环系统疾病(I61.9)。正确书写应在出院诊断填写脑出血的同时,还必须在损伤和中毒外部原因填写不慎从建筑物上跌落(附加编码W13.6),此时的脑出血属创伤性,归损伤、中毒和外因的某些后果(主要编码S06.80)。

(2)外部原因填写笼统。

临床医师通常笼统地填写“车祸”、“跌伤”、“农药中毒”等,使编码受到影响。

如农药中毒,其分类原则主要是按中毒的意图,发生场所进行的。

例如

在田间喷洒百草枯中毒(X48.7);

在家服百草枯自杀中毒(X68.0);

在家饮用水中被百草枯加害中毒(X87.0)。

7、滥用术后诊断术语

(1)错误使用术后诊断。

把本次住院通过手术治疗的某种疾病,以“XX术后”作为疾病诊断填写,多见于转科病案。

例如:

急性化脓性阑尾炎病人在外科做了手术,因合并别的疾病需转科治疗并在他科出院,出院诊断却填急性化脓性阑尾炎术后(无法编码),正确诊断应是急性化脓性阑尾炎(K35.9)。

(2)术后诊断书写不完整。

医师在书写术后诊断时通常只简单写上“XX术后”,而不写明术后住院治疗相关的诊断情况,增加了分类编码难度,因为手术后的情况很多。

例如:

术后切口感染(T81.4)、术后肠梗阻(K91.3)、术后复发(按原疾病编码)、骨折术后取钉(Z47.0)、术后随诊检查(Z09.0)等等。

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二、 影响编码准确性的原因分析

疾病诊断名称是疾病分类的基础,ICD-10有其严格的规范要求,疾病编码是否准确与临床医师的疾病诊断书写密切相关。临床医师书写疾病诊断不规范,究其原因有以下几个方面:

1、ICD-10知识欠缺。

我国医学院校均未开设ICD课程,临床医师对ICD-10不了解,没有掌握疾病诊断正确书写方法和ICD-10编码要求,在书写诊断时忽略了一些疾病特性的填写,对损伤和中毒外因填写不重视。

2、医学基础知识不全面、不扎实。

ICD-10编码需要根据疾病病因及临床表现、病历中提供的各种不同的特征来确定其编码,这就要求编码人员必须精通医学基础、临床医学及相关科学知识。

3、长期养成的不规范书写习惯。

临床医师对ICD-10重要性认识不足,学习愿望淡漠导致过去一些不规范书写习惯延续至今。

 总结
疾病编码正确与否,很大程度上依赖于临床医师们书写的疾病诊断。这就要求临床医师们从病案源头把关,做好病案诊断的书写工作,配合编码人员做好疾病编码工作。
病案编码是一项较为繁杂又没有名利的幕后工作,但它却能直接影响医院DRGs的绩效评价和医保支付结果,十分重要。一个严谨而高效的病案室,不仅可以促进医院医疗安全质量和服务水平的提高,还能影响到医院绩效评价和收支平衡。希望越来越多的临床医师和编码人员能了解编码工作的重要性,配合默契,不断提高编码的准确性。
本文采编自《中国病案》

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