编码讲堂 | 损伤 、中毒 ICD-10编码思路

薛欣 医有数 2019-09-19

ICD-10和 ICD-9相比,针对损伤 、中毒章的编码,其分类框架明显不同。ICD-9以损伤类型为主分类, 再根据损伤的部位划分损伤的类型 。而 ICD-10正好相反, 把区域部位作为主分类划分各节,再以损伤类型为区分节中类目,最后以损伤的具体部位为亚目。

编码涉及 S、T两个字母, S编码是对单一区域部位不同 损伤类型编码,即同一区域内不同损伤的类型 ;T编码是针对多区域损伤即损伤部位跨越多个区域 (T00- T07)或未特指部位的损伤 (T08-T14)、中毒 (T36-T65) 和外因的某些其他后果 (T15-T35, T66-T78)编码 。 

S 编码和 T编码的本质区别在于是否跨区域 。ICD-10 把全身划分为 10大区域 :参见一卷 S部分各节列表, 即 S编码的 10节 ,因而要熟悉各区域的范围。故编码的框架结构是先区域部位 ,后类型 ,再具体部位, 见表 1。

清晰了解本章编码的构成特点 , 发现总结其框架规律十分有助于编码准确率的提高 。



一、多发性损伤


1.多发性损伤应遵循对损伤的多编码原则

对于多处损伤,只要可能,就应遵循对损伤的多编码原则  。应选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况 ,即最严重的、对生命威胁最大的情况作为“主要情况”,把其他的记录为 “其他情况 ”。 

为判别多处损伤的严重程度,ICD-10给出了针对本章“主要情况”的选择规则:

(1)记录为内部损伤并仅伴有浅表性损伤和 /或 开放性伤口者,把内部损伤作为 “主要情况 ”编码;

(2) 颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者, 把颅内损伤作为 “主要情况 ”编码 ;

(3)记录为颅内出血并仅伴有头部其他损伤者, 把颅内出血作为 “主要情况 ”编码 ;

(4)记录为骨折并仅伴有同一部位的开放性伤口者,把骨折作为“主要情况 ”编码 。


由此归纳总结出多发性损伤严重程度由重到轻的顺序,实用性强, 有助于正确顺序的选择,编码员应熟记 。

颅内出血 >颅内损伤 >颅骨骨折 >开放性伤口 和 /或浅表性伤口;

内部损伤 >骨折 >开放性伤口和 /或浅表性伤口;

内部损伤:动脉损伤 >神经损伤 >肌腱损伤

对于多处损伤或多种类型损伤应尽可能采用多编码原则 ,即应按由重到轻的顺序逐个编码 ,尽量不使用非特异的某一个合并编码说明多处损伤的情况 。也就是说,尽量一对一 ,不用一对多。

当损伤数量超过编码可容纳的数量时,仍不要只用一个合并编码作为主要情况编码排在第 1位, 其后依次为每一情况的编码 。而是应尽量把那些严重的情况逐一编码, 而将那些不严重的情况用合并编码显示,例如:多部位的浅表损伤、多部位开放性伤口、扭伤等。这样才能最大限度地保证损伤的确切性质在编码中得以充分体现 。

例 1:开放性颅内损伤伴有小脑出血

首先判断严重程度,依据顺序原则:颅内出血 >颅内损伤,故把创伤性小脑出血作为“主要情况 ”编码于 S06.8。需要时, 可以通过附加编码 S01.9(头部开放性伤口 ,部位未特指者 )或对编码 S06.8加上细目数字 1即 S06.81(伴有开放性颅内伤口)来指明开放性颅内伤口。



2.多发性损伤使用合并编码的情况

忽视损伤的多编码原则,对于多发性损伤一股脑地使用 “万能钥匙 ”—合并编码,这是编码员的常见错误 。

对多处损伤提供合并类目是为了用于:记录为多处损伤但没有一处列为“主要情况” ,且每处损伤的具体性质不详 ;不能区分严重程度的同级损伤;只能允许使用单一编码做统计汇总时 。

ICD-10 提供了下列合并编码用于陈述多处损伤 :

(1)同一身体区域的同种类型多处损伤,通常为 S00-S99类目的第 4位数.7;

(2)同一身体区域的不同类型损伤,通常为每一节最后类目的第 4位数.7,即 S09、S19、S29等;

(3)不同身体区域的同种类型损伤(T00-T05)


当使用多处损伤的合并类目时 , 对所列的任何一 种损伤都可以用做选择性附加编码 。

例 2:创伤性胃和小肠破裂

因属于同一区域即腹内器官,无法区分严重程度,并且是同种类型损伤 ,所以主要情况编码为 S36.7, 附加编码 :S36.3,S36.4。


例 3:开放性胫腓骨骨折伴腘动脉损伤

若不遵循损伤的多编码原则而不分轻重划分到同一区域 (膝和小腿 )的不同类型损伤 :S89.7, 这通常是编码员给出的错误答案。

显然动脉损伤比骨折严重, 因而要首先编码 S85.0(腘动脉损伤),再查看病例以获取骨折具体部位的信息,根据上 、中或下的部位,编码 S82.1、 S82.2 和 S82.3 中的一个编码即可。因 S82.7下不包括胫骨和腓骨两者骨折的注释,而不能采用合并编码 S82.7,这又是编码员易犯的错误。

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二、烧伤和腐蚀伤(T20-T32)

烧伤和腐蚀伤在分类中同等对待,只是针对体表面积的烧伤 (T31)和腐蚀伤 (T32)是分别编码的。类目 T20-T25和 T29-T30的分类轴心是烧伤的程度,在确定亚目时一定要参考 T20-T25节下注释烧伤程度的定义 。既有红斑又有水疱的 “浅表性烧伤 ”应归类 为 Ⅱ度,因是表层皮肤的损失,故不能归类到仅有红斑的 Ⅰ度烧伤 。Ⅲ度烧伤是皮肤全层的坏死 。

烧伤应首先按烧伤程度由重到轻的顺序 Ⅲ度、Ⅱ 度 、Ⅰ度决定主要情况的编码。即使三度烧伤的面积小于Ⅰ度或 Ⅱ度烧伤 ,也应把 Ⅲ度烧伤的部位作为主要情况编码 。对于同一部位伴有不同程度的烧伤只编码程度最重的级别。对于同一烧伤程度的多处烧伤,要按烧伤面积由大到小的顺序排列,即占最大体表面积的部位排在前面。注意将各个部位分别编码, 尽量不使用部位合并编码 T29.-。总之,先程度,后面积 。

根据体表面积分类的烧伤 (T31):只有烧伤的部位未特指时才使用本类目作为主要编码。通常, 烧伤部位都是知道的,所以 T31很少作为主要情况编码。当部位已特指时, 本类目可用做部位编码 T20-T29的 附加编码补充说明烧伤总面积涉及体表面积的多少。T31的第 4位亚目区分烧伤面积的百分比, 强调是对全部各处烧伤的累计面积编码,而不是对各处面积分别编码 。

例 4:足部 Ⅰ 、Ⅱ度烧伤

同一部位伴有不同程度的烧伤应只编码程度最重的级别 ,故只需编码 Ⅱ度:T25.2(踝和足 Ⅱ度烧伤 ), T25.1就不必编码了。



三、药物中毒

是指由于药物的不合理、不恰当使用而导致机体的中毒反应 。包括:错误服用的药物、过量服用、服药自杀或他杀 、医生开具的处方药和自行服用的药物联合使用产生的副作用等。

中毒的编码分类于 T36- T50,此节是按照药物的种类作为分类轴心 。中毒的病例应以药物中毒 (T36-T50)作为主要情况编码 ,中毒引起的临床表现作为选择性附加编码。但在临床中,医生经常不把某某物质中毒列为主要诊断 ,而把中毒引起的临床表现作为主要诊断,这时编码员就应按照 ICD-10的要求,调整编码顺序,将该物质中毒的编码 (T36-T50)作为主要情况编码,而不要按诊断书写的顺序编码 。将临床表现编码置于中毒编码之前, 这也是常见错误。

例 5:服用过量可待因引起的昏迷

主要情况编码:T40.2(类鸦片中毒 );附加编码: R40.2(昏迷)。



四、药物合理使用的副作用

凡是没有严格遵医嘱服用而造成的毒性反应都属于药物中毒 ,这是区别于药物合理使用产生副作用的判定依据。正确药物合理使用产生的副作用包括:过敏反应 、高致敏性 、特异性反应、药物间的相互作用 (每种药都是合理使用 ) 。

药物合理使用的副作用按照有害效应的性质即临床表现分类并作为主要情况,将所用药物在治疗中引起的有害效应编码于 Y40- Y59(在索引第 3部分药物和化学制剂表中的最后一 栏 )作为附加编码说明原因。若在索引中查找不到所用药物,则应尽量澄清该药物的类型,即把该药归入大类,按药物类型编码。

例 6:服用阿司匹林引起的胃炎

主要情况编码:K29.7 (胃炎, 未特指 );附加编码 :Y45.1(水杨酸盐类在治疗中的有害效应 )。

若药物副作用的具体临床表现未特指,诊断只是写为:“服用阿司匹林的副作用或某药物的过敏反应 ”,则将主要情况编码为 T88.7(药物和药剂未特指的有害效应 )。注意不要编码到 T78.4(过敏、变态反应未特指)。

中毒突出的是导致中毒的物质,而药物的副作用突出的是副作用本身的临床表现。



五、2种或多种药物的联合使用


1. 药物与酒精合用产生的副作用应编码为 2种质的中毒

例 7:意外性司可巴比妥和酒精同时服用造成严重的呼吸中枢的抑制

主要情况编码:T42.3(巴比妥盐类中毒);附加编码 :G93.8 (其他特指脑病 )、T51.0 (乙醇的毒性效 应 )、X41.-(镇静催眠剂的意外中毒,第 4位为场所编码,参见 1卷 802-805页)、X45.-(酒精的意外中毒及暴露于酒精)。 


2.处方药和自行服用的非处方药合用出现的不良反应,应编码为 2药物的中毒。

 


3. 2种或2种以上处方药合用出现的副反应按照在治疗中合理使用药物引起的有害效应编码。

例 8:按医嘱服用抗过敏药和巴比妥引起昏迷 

主要情况编码:R40.2(昏迷 );附加编码:Y43.0 (抗过敏药和止吐药)、Y47.0(巴比妥盐类,NEC) 。


来源:《中国医院统计杂志》,仅供交流学习,版权归原作者所有,如有侵权,请联系删除,谢谢!

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