要不是医生主动"曝光",你可能永远都无法知道这些!

弓长彦 三甲传真 2019-09-17

今天要说的,是关于ICU病房,全称叫Intensive Care Unit,重症加强护理病房,有人把它称为“死神的餐馆”。作为ICU的医生,必须时刻保持理性、冷静的头脑,时间长了,让人觉得麻木、无情。然而每每回忆起一些往事,内心不免波澜起伏。


01


Y是个美女,高挑,知性,戴一副金丝眼镜,做起事来利索、干练,说起话来总带着微笑。


特别要说的是,Y是一位麻醉医生,早年在公立医院干,后来到了本地一家声誉不错的民营医院。


Y的父亲是我的病人,是Y自己乘坐他们医院的120急救车,一路监护着父亲到我们单位的。


时间应该是4年前的腊月,临近过年,ICU陆续接到好多其他科室或者其他医院转过来的危重病人。这是ICU的常态,越是放假、越是过年,病人越多、越重。


Y的父亲是我接收的病人,因为Y的专业背景,病人的情况很快便了解清楚了。


病人大概60多岁,基础病就是个慢性阻塞性肺病(业内称慢阻肺,老百姓叫老慢支),入冬后受凉发病,感染越来越重,最后不得不进入他们医院的ICU。因为感染控制不了,病人情况变差,急诊转院到我们单位。


ICU医生最怕接到的就是其他ICU转过来的病人,经过其他ICU全力救治但病情恶化才会考虑转走,也就是说,十八般武艺基本已经用了一遍了,没用。


实话讲,我的心里咯噔一下,“又是一个棘手的”。


“病人呼吸衰竭,缺氧比较明显,可能需要气管插管,我们先用无创呼吸机试试” 我给出我的建议。


“是的,他呼吸衰竭,需要插管就插管吧。”Y的回答很干脆。


Y的母亲在一旁,从面部表情看,应该是有情绪波动。Y回头对母亲讲“妈妈,爸爸现在缺氧,就是需要用呼吸机,之前我给你说过,回头我再跟你细说。”


我又跟Y交流了一些其他问题,然后签字。Y的弟弟也在场,但是没说话,由Y全权负责,毕竟她是家里唯一的医生。


02


下午主任查完房,跟我说:“病人呼吸不好,直接插管吧,上泰能。”


我赶紧电话联系Y,一家人5分钟后就到了办公室。这一次,多了不少人,Y的爱人、Y弟弟的女朋友,还有一位年纪大一些的估计是亲戚吧。跟我交流的,还是Y。


“主任说插管,上泰能。”


“好!我签字。”Y倒也干脆,边签字边说“让我进去跟我爸爸交流一下,让他插管后更配合。”


这里简单科普一下,病人呼吸衰竭时,需要用呼吸机帮助病人呼吸,需要用一根管道直接插入病人的气管内,另外一端连接呼吸机,把氧气输进去,二氧化碳排出来。



气管插管是有风险的,咽喉部有迷走神经分布,有的病人受外力刺激时,会出现心跳呼吸骤停。就是插管过程中突然呼吸心跳停了。当然还有其他一些风险。


ICU的医生都接受过气管插管的培训,但遇到复杂的插管,需要请麻醉科医生出马(麻醉科医生天天插管,水平高)。而Y就是麻醉科医生。


Y跟父亲的交流很快,估计之前也是讨论过很多次这种可能性。然后Y执意让母亲也进去跟父亲说几句话。我心知肚明:气管插管的病人,如果病情没有好转,有可能这就是最后一次交谈。


后来的事情发展证明,这真的是他们老两口的最后一次交谈。


插管很顺利,写满两页纸风险,一个都没有发生。然后给病人镇静、镇痛。


插管后病人会非常难受,所以一般都会给予镇静,如果镇静效果不好,还要给肌松药。同时要镇痛,否则病人一直痛,又不能动,会非常痛苦。


泰能也用上了。


泰能是高档抗生素,不仅仅是因为贵,还因为它的抗菌谱广杀菌力强,是医生手中的倚天剑屠龙刀。


忙完这些,我才开始写病历,顺便看了一下住院押金,交了5万,费用属性显示:社保。好了,这个也不用操心了。


下午5点是探视时间,Y去看了父亲。然后专门到办公室找我。


“医生,我看我父亲生命体征还比较平稳,辛苦你们了”是的,这一中午加一下午,我们四五个人,就忙这一个病人了。我只是笑了一下表示感谢理解。


“我看我父亲心率有90多次,他平时心率只有50多次。可能是镇静深度不够,他酒量比较大。之前在我们医院做手术,我给他打的麻醉,用药比普通人都大。”


我想我当时肯定脸红了的,副主任查房的时候经常会强调镇静镇痛深度的事,要让病人舒适。我显然没有做好。


“我马上去处理。”


“没事,我也只是建议,还是按照你们的经验和常规来吧。”Y很有礼貌地离开了。


我去调整了剂量,好家伙,给的量足足是平常剂量的2倍,心率降到70多,病人似乎也安静了许多。


03


有效没有效,三天见分晓。


评价抗生素疗效,一般需要三天时间。病人体温降下来了,精神看起来也比以前好。


这一天是Y的母亲进监护室探视的。探视出来,老太太就在一旁抹眼泪。护士赶忙把老人家扶到办公室坐下。而我也是需要跟家属沟通的。


ICU探视时,一次只能进去一个家属,探视时间我们单位是15-30分钟,进去要手消毒、穿隔离衣、戴口罩帽子鞋套。之前一直是Y进去,今天老太太第一次进去。


“老人家,我们用约束带捆住病人的手脚,是为了避免他乱动,如果他迷迷糊糊的,不小心把哪个管道拔了,就麻烦了。”


“我知道,我知道,我女儿跟我解释过。老头子一辈子要强得很。以前他就说过,如果以后卧病在床,就干脆不要治了,死了算了。今天看到他那个样子,我控制不住。”


“现在看来治疗还是有效的,今天查血的指标回来,感染有所控制。”我尽量宽慰她。


大概有10分钟,Y的弟弟进来了,我跟他交流了一会儿,然后他扶着母亲回去了。Y这天没来,因为手术太多。


04


病人的情况有好转,但反反复复发烧、痰多。今天插管已经第7天了。


“病人需要气管切开” 见到Y,我开门见山地说。


经口腔的气管插管,如果时间过长,会压迫局部,造成缺血坏死,严重的会造成气管食管漏(就是气管和食道互相之间穿了一个洞)。当病人插管时间过长,又不能脱离呼吸机时,就需要气管切开。



听到这个,老太太显然有情绪了,“不是说治疗有效吗?”


“气管切开后,病人会感觉舒适一些”。我帮着Y安慰老人家。很显然,女儿之前尽挑好的说,现在病情并没有明显好转,是老太太认为最差的结果。


气管切开很顺利,耳鼻喉科医生做得干净利落,纱布上的血迹都很少。


05


转眼就过年了。大年三十我值班,写完病程顺手看了下住院费,病人住院12天,已经花费了21万。


这一天他们全家都来了,开了两辆车,我第一次看到Y的女儿,大概有五六岁。据说外孙女平时最喜欢姥爷,姥爷对她也是百依百顺。今天外孙女特地画了一幅画,来给姥爷加油。


之前,Y录了孩子的一段话,放在她父亲床边,让他听。我们都有点害怕播放,因为一放,病人就流泪,然后心率就升起来。有几个新来的护士听到了,还会在一旁偷偷抹眼泪。


所做的这一切,都是为了给病人打气。


因为是过年,我说服护士,破例让他们带着孩子进去看病人,当然隔离衣那一套是不能少的。


场面一度失控……


护士赶紧把家属扶出去。还好,护士也只是抱怨了我几句而已。


后来还是只有Y一个人进去跟父亲交流,这种场面,恐怕只有她能 hold 住。


Y给我们带来了一些水果,还有一些过年的糖果零食。大家说了一些祝福的话。


Y还是一个劲地安慰妈妈,但我能够看出来,她的笑容里多了一丝忧虑。


06


大年初二,第四次痰细菌培养结果出来了。


鲍曼不动杆菌。


因为是过年,大家轮休。值班的同事给我打电话通报了此事,说主任已经来看了,按照药敏调整了抗生素。


鲍曼不动杆菌是什么,这里科普一下。



鲍曼不动杆菌(学名:Acinetobacter baumannii,俗称:AB菌),又称鲍氏不动杆菌,属于革兰氏阴性菌,是一种严格需氧、非乳糖发酵的条件致病菌[,不具鞭毛,移动性不高,但生命力极强,可广泛地存在于大自然中。该菌是不动杆菌属细菌中在医院感染中常见的一种,也是水产养殖业动物的病原菌。它通常会引起菌血症,肺炎,脑膜炎,腹膜炎,心内膜炎,以及泌尿道和皮肤感染。鲍曼不动杆菌已经成为医院感染的主要来源,尤其是重症监护室。该病菌因为抗生素的滥用,导致鲍曼不动杆菌产生抗药性,变成“多重抗药性鲍曼不动杆菌”。


用前辈们经常说的一句话概括:不动不动,那真的是整不动哦。


病人被移到隔离间,算是ICU中的ICU吧。护士们忙活一上午,全面消毒,避免交叉感染。


另一个同事打电话过来抱怨我,因为她有个肾移植的病人就在Y父亲的隔壁床位。当然,她知道不是我让病人感染的,医生间的相互抱怨也就是宣泄一下情绪。


鲍曼不动杆菌是机会性致病菌,当使用高档抗生素把其他细菌都消灭掉过后,它就出来兴风作浪了。如果它只是呆在那里不发病,那么叫定殖菌,相对无害。如果它疯狂地繁殖致病,那就叫致病菌,而且具有传播风险。细菌会随着医生的手进行播散,所以每个医生都是洁癖,动不动就要洗手,职业习惯。


据说那一天,Y流泪了。之前的这么多天,我从未见过她流泪。


 07


大年初七,正常上班了。


病人新的细菌培养结果出来了:仍然是鲍曼不动杆菌,所有抗生素耐药。


我们邀请药学科、呼吸科、感染科的专家进行了会诊和讨论。


意见是:停用所有抗生素,加强支持治疗。


我们平常说的支持治疗,是指给病人补充足够的水分、能量、脂肪氨基酸碳水化合物、维生素,调节病人体内的电解质、酸碱度等内环境至最佳,稳定心率、血压、呼吸,补足氧气,以及其他一系列的治疗措施,给予病人最大的支持。


前辈们常说:重症病人就像在跑一场马拉松,我们医生做的就是做好一切的后勤服务工作,但最终还是需要病人自己跑完全程。


这一次Y没有之前那么坚决了,对老太太说:“妈,再不咱们再坚持几天看看效果?” 他们在家里应该讨论过放弃治疗的事。


老太太的情绪明显跟之前有很大的改变,变得更平静。“好,我们配合医生,再坚持。原本留给你弟弟买房子的钱都已经用完了,以后把我们的房子卖了来填这个空。”


早上我刚看过病人的住院费,接近30万了。


下午他们办理了一次中途结算,因为社保报销的部分要最后结账才能计算,之前的费用是家属全额垫付的。报销出来的钱,又全部交成了住院押金。


 08


又坚持了几天。


病人消瘦明显,开始全身水肿。小便量变少。吸氧浓度升到50%才勉强维持住氧饱和度。呼吸衰竭、心功能衰竭、肾衰、肝功能损害……


看着病人的状况,Y心里明白,病情是恶化了。


主任亲自找家属谈话,所有家属都来了。


结果很残酷:治不好了,死亡只是时间问题。


在ICU工作,医生常常需要思考一个问题:我们延长的是病人的寿命?还是死亡的过程?在危重病人救治过程中,会有很多原因终止治疗。比如没钱了,比如家属决定不治了。有的时候我们会觉得很遗憾,因为有的病人如果坚持治疗有康复的希望。而对于Y的父亲,是没有手段再继续治疗了。


这一次,Y哭了,老太太没有哭。Y一边哽咽着,一边很有礼貌地对我说抱歉,说不好意思,今天没法跟我交流了。


说是回去准备一下,明天来接病人离开。


09


第二天,老太太、Y、Y的弟弟都来了。


首先要做的就是关于放弃治疗、自动离院的签字。这一次是老太太主动站出来:“你们不要签了,这个决定我来做。”她掏出老花眼镜戴好,接过我递过去的签字笔。动作干脆、利落,表现得很坚毅。从俊秀的字迹看得出来老人家接受过良好的教育,但是颤抖的双手出卖了她。


我猜想,签字的那几秒钟,她的眼前肯定闪现着他们的一生。


Y恢复了往日的干练,只是眼眶水肿,显得憔悴许多。


病人之前的愿望是要跟自己的母亲埋葬在一起,所以需要把病人运回老家。病人目前并未死亡,殡仪馆的车是不行的,急救车也是不会出这种任务的。只能自己联系地方车辆。一般的家庭不会有可以躺人的车,所以只能联系私家车。


医院门口有很多这种改装的面包车,价格可以谈,虽然有点贵,但这种情形下,也没得太多选择。


车子来了,Y向护工要了抹布和盆子,亲自把那辆车内部擦了一遍。


一切手续都办好了。我们准备给病人取各种管道了,在做之前,我需要跟家属再次交流确认。


这一次,Y把我拉到一边,低声跟我说:“医生,能不能不要拔除气管插管、尿管,并且保留一个输液通道?这些我都会自己做。我们想他能活着到老家。”


这种要求常常是来自农村的病人提出来的,是为了能寿终正寝。像Y这种家庭,提出这样的要求,我一时有些诧异。而且,病人一旦脱离呼吸机,估计一个小时都活不了,甚至半个小时都不行。到他的老家,车程2-3个小时。


我答应了Y。并同Y一起到病床旁,由Y和病人交流。(此刻病人处于嗜睡状态,对强刺激还是有反应)


Y流着泪,握着父亲的手说“爸爸,我们回去了,我带你回去,回老家。”


老人家应该是用手捏了捏女儿的手,表示同意。


然后护士麻利地做完一切,给病人把衣服穿好,我们几个人一同把病人抬上了面包车。


这时就要争分夺秒了,因为脱离了呼吸机,病人很快就会严重缺氧,死神就守在他的身边。


Y也不再跟我说话,只是握着父亲的手。


汽车启动,离开。


我们一行人从门口返回,我开始完善病历,护士开始消毒床铺和用品,据说有一个脑出血术后并发肺部感染的病人马上就要转过来,又是一场硬仗。


10


三天后,我接到Y的电话。


她说在车上她还跟父亲交流了,虽然他说不出来,但她能够感觉到父亲的意思。“爸爸知道我们要送他回老家,知道要去见我奶奶了。爸爸他走得很安详”


电话那头哽咽了一下,“特别感谢你们,我妈妈也说特别感谢你们。”


一时我也不知该如何安慰她,胡乱说了几句,道了再见,就挂了。


我望着窗外,恰好一片落叶飞下,那片叶子的形状,特别像Y的女儿画的那幅画。


 从那以后,我再也没有跟Y联系过,连节日的问候也没有过。


我想,如果她的父亲救治成功了,或许我们会成为朋友。


Y的故事只是ICU病房中非常常见和普通的一个。这个地方,永远只有一个主题,死或生。而ICU人则是站在生与死之间的一群人:做最坏的打算,尽最大的努力。


三甲传真结语:之所以要把这个病例文章发布出来,就是想请所有看到这篇文章的人,不仅能受益于其中的医学科普知识,感受到医生的温度,还能明白无论对医生还是患者,看病就医从来都不是单纯的医学问题,而是一个复杂的社会问题。希望有一天,更多的疾病能够被治愈,我们的社会保障越来越完善,人人都能被温柔以待。(供稿: 这个医生有话说;ID:ZGYSYHS)(供稿:这个医生有话说;ID:ZGYSYHS;三甲传真略有修改)(供稿:这个医生有话说;ID:ZGYSYHS;三甲传真略有修改)


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